پرائمری کیئر سینگ وی چیو، کن جیان Ⅱ میں گردے کی دائمی بیماری کے لیے ایک عملی نقطہ نظر

3۔{1}} CKD کا انتظام

3.1 عمومی انتظام

کے مقاصدCKD کا انتظاممندرجہ ذیل ہیں 23: a) تاخیر کرناCKD کی ترقیب) کوقلبی خطرہ کو کم کریں۔ج) کوگردے کی مزید چوٹ کو کم کریں۔، اورنیفروٹوکسک ادویات سے اجتنابd) ایسے مریضوں کی نشاندہی کرنا جنہیں رینل ریپلسمنٹ تھراپی کی ضرورت ہے۔CKD کی پیچیدگیوں کا انتظام کریں۔f) GFR کی بنیاد پر ادویات کو ایڈجسٹ کرنے کے لیے عام طور پر، CKD کا انتظام اس پر منحصر ہوتا ہے۔CKD کے مراحل. زیادہ تر مرحلے 1-3 CKD مریضوں کا انتظام بنیادی دیکھ بھال کی ترتیبات میں کیا جا سکتا ہے، جبکہ CKD 4-5 کا انتظام ہسپتال کی ترتیب میں ہونا چاہیے۔ CKD 1-3 میں، علاج کا مقصد بنیادی طور پر روکنا ہے۔CKD کی ترقی(ٹیبل 10)۔

3.2 CKD کی ترقی

CKD کے مریض لامحالہ ترقی کریں گے۔ CKD کی ترقی کو GFR زمرہ میں کمی یا GFR زمرہ میں گراوٹ کے طور پر بیان کیا گیا ہے جس کے ساتھ بیس لائن سے eGFR میں 25% یا اس سے زیادہ کی کمی ہے۔ }} بار/سال۔ CKD کی پیشرفت کا اندازہ لگانے کا ایک زیادہ عملی طریقہ ای جی ایف آر کی رفتار کی نگرانی کرنا ہے، یعنی ای جی ایف آر یا ای جی ایف آر ڈھلوان میں سالانہ تبدیلی۔ یہ مشق بنیادی نگہداشت کے معالجین کی حوصلہ افزائی کر سکتی ہے کہ وہ وقت کے ساتھ ساتھ eGFR تبدیلیوں کو ٹریک کریں۔ تیزی سے زوال کے خطرے والے عوامل والے مریضوں کی جلد شناخت کی جانی چاہیے، اور اگر تیزی سے کمی کی تصدیق ہو جاتی ہے، تو انہیں ماہر امراض چشم کے پاس بھیجا جانا چاہیے۔

CKD کے بڑھنے کے خطرے کے عوامل میں شامل ہیں 24:

a) پروٹینوریا

ب) سب سے زیادہ بی پی کنٹرول

c) سب سے بہترین گلیسیمک کنٹرول

d) تمباکو نوشی

e) دل کی بیماری

f) گردے کی شدید چوٹ

g) خون کی کمی

سی کے ڈی کے انتظام کے لیے نامیاتی جڑی بوٹیاں

3.3 طرز زندگی میں تبدیلی

طرز زندگی میں تبدیلیوں کے بارے میں عمومی مشورہ پر لاگو ہوتا ہے۔CKD کے تمام مراحل. طرز زندگی میں تبدیلیوں میں تمباکو نوشی ترک کرنا، وزن میں کمی، کم نمک والی خوراک (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 ہائی بلڈ پریشر اور پروٹینوریا

بی پی کنٹرول اور پروٹینوریا میں کمی CKD کے بڑھنے میں تاخیر اور CKD مریضوں میں قلبی خطرہ کو کم کرنے میں 2 سب سے اہم مداخلتیں ہیں۔ 20 خاص طور پر، ہائی بلڈ پریشر کا کنٹرول، جو CKD کے 80 فیصد سے زیادہ مریضوں میں موجود ہے، اکثر ان مریضوں میں سب سے بہتر ہوتا ہے۔ 14 بہت سے مطالعات اور رہنما خطوط نے CKD کے مریضوں کے لیے سخت بی پی کنٹرول کی وکالت کی ہے۔ مزید برآں، بی پی کے اہداف ان لوگوں کے لیے مختلف ہوتے ہیں جن میں ذیابیطس mellitus ہے اور ان لوگوں کے لیے جو اس کے بغیر ہیں۔ ذیابیطس کے مریضوں کا ہدف بی پی ہے۔<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 جی فی دن)۔ 13 RAS ناکہ بندی کا مظاہرہ پروٹینوریا کو کم کرنے کے لیے کیا گیا ہے اور بی پی کنٹرول سے آزاد CKD کی ترقی کو سست کرنے کا اثر ہے۔ نوٹ کریں کہ ACEI یا ARB شروع کرنے کے بعد 2-4 ہفتوں کے اندر یا خوراک میں اضافے کے 2 ہفتوں کے اندر گردوں کے پروفائل اور سیرم پوٹاشیم کی نگرانی بہت ضروری ہے۔ مزید یہ کہ، ACEi اور ARB کو ملانے کی سفارش نہیں کی جاتی ہے، کیونکہ واضح فوائد کے بغیر پیچیدگیاں زیادہ عام ہیں۔

3.5 گلیسیمک کنٹرول

موجودہ گلیسیمک کنٹرول کا ہدف HbA1C 6.5% سے 7 ہے۔{4}}%.1,10,13 زیادہ سے زیادہ HbA1c کو برقرار رکھنے سے قلبی خطرہ کے ساتھ ساتھ البومینیوریا کی نشوونما اور وقت کے ساتھ ساتھ گردوں کے افعال میں کمی آتی ہے۔ ذیابیطس کے سخت کنٹرول کے فوائد کو ہائپوگلیسیمیا کے خطرے کے خلاف وزن کیا جانا چاہئے، خاص طور پر بوڑھے بالغوں اور زیادہ جدید CKD والے مریضوں میں۔ ادویات کا باقاعدگی سے جائزہ لیا جانا چاہیے، اور خوراک کو ای جی ایف آر کے مطابق ایڈجسٹ کرنے کی ضرورت پڑ سکتی ہے، خاص طور پر سلفونی لوریہ (ہائپوگلیسیمیا) اور میٹفارمین (لیکٹک ایسڈوسس) کے استعمال میں۔

حال ہی میں، SGLT2 inhibitors کا گردوں کے حفاظتی اثر پایا گیا ہے۔ 2019 CREDENCE ٹرائل نے ثابت کیا کہ ٹائپ 2 ذیابیطس اور البومینیورک CKD مرحلے 1-3 (میڈین ای جی ایف آر 56 ملی لیٹر فی منٹ) والے مریضوں کے لیے کیناگلیفلوزین کے ساتھ علاج ESRD کے کم خطرے، CKD کے بڑھنے میں کمی، اور کم خطرے سے منسلک تھا۔ DAPA-CKD ٹرائل نے CKD مریضوں میں SGLT2 inhibitors کے فوائد کی بھی تصدیق کی (میڈین eGFR 43 ml/min) ذیابیطس کی موجودگی یا غیر موجودگی سے قطع نظر۔ اس مقدمے میں، ڈیپاگلیفلوزین کا استعمال CKD کے بڑھنے میں تاخیر اور ESRD کے خطرے کے ساتھ ساتھ گردوں یا قلبی وجوہات سے موت کے خطرے کو کم کرنے کے لیے دکھایا گیا تھا۔29 اسی طرح، EMPA-REG مطالعہ میں، empagliflozin کا ​​استعمال بھی CKD (میڈین eGFR 70-80 ml/min) والے ذیابیطس کے مریضوں کے قلبی نتائج کو بہتر بناتا ہے۔ 30 eGFR سے قطع نظر، SLGT2 inhibitors نے تمام آزمائشوں میں CKD کے مریضوں میں مسلسل فوائد دکھائے ہیں۔

3.6 ڈسلیپیڈیمیا

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 AKI اور انفیکشن کا خطرہ

CKD والے مریضوں کو AKI اور انفیکشن ہونے کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے۔ AKI کا کوئی بھی واقعہ قابل عمل نیفرون کی تعداد کو مزید کم کرے گا اور CKD کی ترقی کو تیز کرے گا۔ انفیکشن اور نیفروٹوکسک ادویات AKI کے لیے خطرے کے عوامل ہیں۔25 ایک اہم غور میں AKI (ہائپوولیمیا، سیپسس) کے خطرے میں مریض کی شناخت، ادویات کا اچھا انتظام، حفاظتی ٹیکوں، اور GFR کی نگرانی شامل ہے۔20 ودہولڈنگ میٹفارمین، SGLT2 روکنے والے، یا ACEi/ARB کی سفارش کی جاتی ہے اگر مریض کو پانی کی کمی یا hypovolaemic کا خطرہ ہو، مثال کے طور پر، اسہال یا الٹی کا سامنا ہو، خاص طور پر اگر مریض کو ہسپتال میں داخلے کی ضرورت ہو۔

4۔{1}} CKD کی پیچیدگیوں کا انتظام

4.1 خون کی کمی

خون کی کمی کو ہیموگلوبن کی سطح کے طور پر بیان کیا جاتا ہے۔<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 معدنی ہڈیوں کی بیماری

CKD-معدنی اور ہڈیوں کی خرابی (CKD MBD) CKD کی ایک عام پیچیدگی ہے۔ CKD اسٹیج 3 اور اس سے اوپر والے مریضوں کو کم از کم سیرم کیلشیم، فاسفیٹ، الکلائن فاسفیٹیس، اور پیراٹائیرائڈ ہارمون (PTH) کی سالانہ پیمائش ہونی چاہیے – یا زیادہ کثرت سے اگر کوئی اسامانیتا ہو۔ CKD-MBD کے علاج کا اصول فاسفیٹ کی سطح کو معمول کی سطح تک کم کرنا ہے۔ 10 ابتدائی علاج غذائی فاسفیٹ کی پابندی کے ساتھ شروع ہوتا ہے جب فاسفیٹ اور PTH کی سطح بڑھنا شروع ہو جاتی ہے۔ غذائی فاسفیٹ کی پابندی میں کم پروٹین والی خوراک بھی شامل ہے۔ وہ مریض جو کم پروٹین والی خوراک کی تعمیل کر سکتے ہیں عام طور پر فاسفیٹ کی کم سطح کا مظاہرہ کریں گے۔ ضرورت سے زیادہ کیلشیم سپلیمنٹیشن اور وٹامن ڈی اینالاگ سے پرہیز کرنا چاہیے، کیونکہ یہ امتزاج عروقی کیلکیفیکیشن کا خطرہ بڑھا سکتا ہے۔

4.3 سیال اوورلوڈ

CKD کے بڑھنے سے مریضوں کو سیال اوورلوڈ ہونے کا خطرہ ہوتا ہے، بنیادی طور پر پیشاب کی پیداوار میں کمی کی وجہ سے۔ اس کے مطابق، کلینک کی ترتیب میں سیال کی کیفیت کا اندازہ لگانا ضروری ہے، سیالوں کے زیادہ بوجھ کی علامات اور علامات جیسے کہ بے قابو بی پی، بڑھے ہوئے وینس پریشر، پھیپھڑوں میں کریپیٹیشن، اور پیڈل ورم کی تلاش۔ سیال اوورلوڈ کی نمائش کرنے والے مریضوں کا علاج سیال اور نمک کی پابندی اور لوپ ڈائیوریٹکس سے کیا جا سکتا ہے۔

4.4 قلبی خطرہ

کم GFR، پروٹینوریا، اور CKD-MBD عروقی کیلکیفیکیشن کے ساتھ سب کا تعلق قلبی امراض اور اموات سے ہے۔ 33 CKD والے مریضوں میں قلبی خطرہ کا انتظام CKD کے بغیر ان لوگوں کے جیسا ہی ہے، جس میں بی پی کنٹرول، گلیسیمک کنٹرول، اور لپڈ- کم کرنے والی تھراپی. مریضوں کے اس گروپ میں خون بہنے کے بڑھتے ہوئے خطرے کی وجہ سے اینٹی پلیٹلیٹ تھراپی کو صرف ثانوی روک تھام کے طور پر پیش کیا جانا چاہیے۔ دیکھ بھال کے ڈاکٹروں. زبانی الکلی کے ساتھ CKD سے متعلق میٹابولک ایسڈوسس کا علاج CKD کے بڑھنے میں تاخیر کرتا دکھایا گیا ہے۔ مثال کے طور پر، سوڈیم بائی کاربونیٹ اس وقت شروع کیا جا سکتا ہے جب مریض کے سیرم بائی کاربونیٹ کی سطح 22 ملی میٹر/L.1,34 سے کم ہو۔

نتیجہ آخر میں، CKD بنیادی نگہداشت کی مشق میں ایک عام طبی مسئلہ ہے جس کا پھیلاؤ عمر رسیدہ آبادی اور CKD سے وابستہ خطرے کے عوامل کی بڑھتی ہوئی تعداد کے مطابق بڑھنے کا امکان ہے۔ یہ بیماری اکثر ابتدائی مراحل میں غیر علامتی ہوتی ہے۔ پرائمری کیئر پریکٹیشنرز خطرے میں مبتلا مریضوں کی شناخت اور ان کی جانچ کرنے، CKD کی وجہ (زبانیں) کو قائم کرنے، اور اس کے مطابق CKD کے ابتدائی مراحل میں ان مریضوں کا انتظام کرنے میں اہم کردار ادا کرتے ہیں۔ مخصوص علاج کے لیے CKD کی بنیادی وجہ کی نشاندہی کرنے کے لیے نیفرولوجسٹ سے رجوع کرنا ضروری ہو سکتا ہے۔ زیادہ جدید CKD والے افراد کو ESRD کی طرف بڑھنے کی رفتار کو سست کرنے اور طویل مدتی RRT کے لیے مریض کو تیار کرنے کے لیے فوری طور پر ترتیری نگہداشت کے لیے بھیجا جانا چاہیے۔

مفادات کے تصادم مصنفین اعلان کرتے ہیں کہ ان کے مفادات کا کوئی تنازعہ نہیں ہے۔

فنڈنگ ​​مصنفین کو اس اشاعت کے لیے کوئی مالی تعاون نہیں ملا۔

اعترافات ہم ملائیشیا کے ڈائریکٹر جنرل آف ہیلتھ کا اس مضمون کو شائع کرنے کی اجازت کے لیے شکریہ ادا کرنا چاہیں گے۔

حوالہ جات

1. واسالوٹی جے اے، سینٹر آر، ٹرنر بی جے، وغیرہ۔ پرائمری کیئر کلینشین کے لیے گردے کی دائمی بیماری کا پتہ لگانے اور انتظام کرنے کے لیے ایک عملی نقطہ نظر۔ ایم جے میڈ۔ 2016؛ 129(2):153–162.e7۔ doi:10.1016/j amjmed.2015.08.025

2. ہل NR، Fatoba ST، Oke JL، et al. دائمی گردے کی بیماری کا عالمی پھیلاؤ ایک منظم جائزہ اور میٹا تجزیہ۔ پی ایل او ایس ون۔ 2016؛ 11:e0158765۔ doi:10.1371/جریدہ۔ pone.0158765

3. ملز KT، Xu Y، Zhang W، et al. 2010 میں گردے کی دائمی بیماری کے عالمی بوجھ پر دنیا بھر میں آبادی پر مبنی ڈیٹا کا منظم تجزیہ۔ کڈنی انٹ۔ 2015؛ 88:950–957۔ doi:10.1038/ki.2015.230

4. ہوئی ایل ایس، اونگ ایل ایم، احمد جی، وغیرہ۔ آبادی پر مبنی مطالعہ مغربی ملائیشیا میں بالغوں میں گردے کی دائمی بیماری کے پھیلاؤ کی پیمائش کرتا ہے۔ کڈنی انٹ۔ 2013؛84(5):1034-1040۔ doi:10.1038/ ki.2013۔{9}}۔ سمیناتھن ٹی اے، ہوئی ایل ایس، محمد یوسف ایم، وغیرہ۔ ملائیشیا میں گردے کی دائمی بیماری اور اس سے وابستہ عوامل کا پھیلاؤ؛ ملک گیر آبادی پر مبنی کراس سیکشنل اسٹڈی کے نتائج۔ بی ایم سی نیفرول۔ 2020؛ 21:344۔ doi: 10.1186/s12882-020-01966-8۔

6. ملائیشین سوسائٹی آف نیفرولوجی۔ باب 2، ملائیشین ڈائیلاسز اینڈ ٹرانسپلانٹ رجسٹری 2018 کی 26ویں رپورٹ۔ نیشنل رینل رجسٹری۔

7. انسٹی ٹیوٹ فار پبلک ہیلتھ 2020۔ نیشنل ہیلتھ اینڈ موربیڈیٹی سروے (NHMS) 2019: غیر متعدی امراض، صحت کی دیکھ بھال کی طلب، اور صحت کی خواندگی - اہم نتائج؛ Perpustakaan Negara ملائیشیا؛ 2020. 40 ص

8. سریندر این کے، عبدالمناف ایم آر، ہوئی ایل ایس، وغیرہ۔ وزارت صحت کے ڈائلیسس سینٹرز، ملائیشیا میں گردوں کی بیماری کے اختتامی مرحلے کے علاج کا لاگت کا تجزیہ: ہیمو ڈائلیسس بمقابلہ مسلسل ایمبولیٹری پیریٹونیل ڈائلیسس۔ پی ایل او ایس ون۔ 23 اکتوبر 2019؛ 14(10):e0218422۔ doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. اسماعیل ایچ، عبدالمناف ایم آر، عبدالغفور اے ایچ، وغیرہ۔ ملائیشیا کے صحت کی دیکھ بھال کے نظام پر ESRD کا معاشی بوجھ [شائع شدہ تصحیح کڈنی انٹ ریپ. 2019 دسمبر 03؛ 4(12):1770 میں ظاہر ہوتی ہے]۔ کڈنی انٹر ریپریشن 2019 مئی 29;4(9):1261–1270۔ doi:10.1016/j ekir.2019.05.016

10. KDIGO گروپ۔ گردے کی دائمی بیماری کی تشخیص اور انتظام کے لیے KDIGO 2012 کلینکل پریکٹس گائیڈ لائن۔ کڈنی انٹ۔ 2013؛ 3:1۔