ایک مضمون میں CKD اور حمل کی وضاحت

کیس مختصر

ایک 32-سالہ حاملہ خاتون کو جنوری 2015 میں "بلڈ پریشر میں اضافہ اور کمر میں درد" کی وجہ سے دائمی نیفریٹک سنڈروم (رینل ہائی بلڈ پریشر، رینل انیمیا) کی تشخیص ہوئی تھی۔ الٹراساؤنڈ نے رینل ایٹروفی ظاہر کی، اور کوئی بایپسی نہیں کی گئی۔ آخری ماہواری: 28 فروری 2022، رجونورتی حمل کے 40 سے زیادہ دن، پیشاب حمل ٹیسٹ مثبت تھا، سیرم کریٹینائن 213 μmol/l تھا؛ پروٹینوریا 1.4 جی/24 گھنٹے تھا۔ بینازپریل 10 ملی گرام/ڈی، زبانی اینٹی ہائی بلڈ پریشر، بلڈ پریشر کو کنٹرول کیا جا سکتا ہے۔

گردے کی بیماری کے لیے بائیو فلاوونائڈز گولیوں پر کلک کریں۔

حمل کا اندازہ کرنے کے لیے کثیر الضابطہ مشاورت (پرسوتی، گردے، جینیات، نیونٹولوجی، الٹراساؤنڈ امیجنگ): گردے کی دائمی بیماری، CKD مرحلے 4 پر غور کریں، حمل جاری رکھنے کے خطرے کے بارے میں مکمل طور پر مطلع کرنے کے بعد، بشمول ہائی رسک حمل کا انتظام۔ حمل کے دوران قبل از پیدائش کا باقاعدہ معائنہ، نارمل NT، حمل کے وسط میں کم خطرہ ٹرائیسومی 21-ٹرائیسومی بارڈر لائن رسک ٹینگ اسکریننگ، کم خطرے والے غیر حملہ آور DNA میں کوئی واضح اسامانیتا نہیں دکھائی گئی۔

حمل کا انتظام

روزانہ بلڈ پریشر کی نگرانی کریں۔ گردے کے افعال کی نگرانی پیشاب کی تلچھٹ کا تجزیہ، گردے کی بیماری کا مکمل سیٹ، جگر اور گردے کے افعال، اور خون کے معمولات کو ہر 3-4 ہفتے پہلے اور دوسرے سہ ماہی میں دوبارہ چیک کیا جاتا ہے۔ تیسرے سہ ماہی میں ہر 1-2 ہفتے میں ایک بار۔ حمل کے 26 پلس ہفتوں کے بعد ہر 2 ہفتوں میں پرسوتی الٹراساؤنڈ کا جائزہ لیا جاتا ہے۔ نگرانی کی صورت حال کے مطابق تشخیص اور علاج درج ذیل ہیں:

حمل کے 7 سے زیادہ ہفتے: قوت مدافعت کو منظم کرنے کے لیے ہائیڈروکسی کلوروکوئن 200 ملی گرام کیو ڈی کی زبانی انتظامیہ؛ بیلازپریل کو بند کر دیا گیا تھا، کوئی اینٹی ہائپرٹینسیس دوائیں استعمال نہیں کی گئی تھیں، اور بلڈ پریشر معمول کی حد میں تھا۔ رینل انیمیا کے لیے، پولی سیکرائیڈ آئرن کیپسول زبانی طور پر لیں، خون کو بھرنے کے لیے وقفے وقفے سے اریتھروپائیٹین استعمال کریں، اور ہیموگلوبن کے اتار چڑھاو کو 90-100 g/l پر مانیٹر کریں۔

حمل کے 13 سے زیادہ ہفتے: پیشاب کی نالی کا انفیکشن، زبانی اموکسیلن کے ساتھ علاج؛

پیٹ کے علاوہ یورولوجی کا الٹراساؤنڈ: دونوں گردوں (گریڈ بی) میں رینل پیرنچیمل گھاو، دائیں گردے کی ایٹروفی، بائیں رینل کیپسول۔

حمل کے 18 سے زیادہ ہفتے: enoxaparin 4000u انجیکشن Q12 H-QD اینٹی کوگولنٹ تھراپی شامل کریں۔

حمل کے 32 ہفتے: بلڈ پریشر میں 145/95 mmHg کا اضافہ، لیبیٹالول 100 mg Q8 h زبانی طور پر کم ہوا بلڈ پریشر؛ ڈیکسامیتھاسون نے پھیپھڑوں کی پختگی کو فروغ دیا۔ خون کا معمول: ہیموگلوبن 90.0 g/L؛ پیشاب کا تجزیہ: خفیہ خون 1 پلس، پروٹین 2 پلس (1.0) جی/ ایل؛ نیفروپیتھی کا مکمل سیٹ: کوالٹیٹیو پروٹین پلس، 24-گھنٹہ پیشاب کل پروٹین کی مقدار 1.77 جی/24 ایچ۔ رینل فنکشن: سیرم کریٹینائن 210 μmol/l تھا۔

حمل کے 33 ہفتوں میں متعلقہ اشارے کا دوبارہ معائنہ: خون کا معمول: ہیموگلوبن 92۔{3}} g/L; پیشاب کا تجزیہ: خفیہ خون 2 پلس، پروٹین 2 پلس (10) g/L؛ گردے کی بیماری کا ایک مکمل مجموعہ: پروٹین کوالٹیٹیو پلس پلس، 24-گھنٹہ پیشاب کل پروٹین کی مقدار 2.21 گرام/24 گھنٹہ۔ رینل فنکشن: سیرم کریٹینائن 233 μmol/l تھا۔

کارڈیک الٹراساؤنڈ: بائیں ایٹریئم کی اعلی قدر، دوسرے کی ہلکی ریگرگیٹیشن اور ٹرائیکسپڈ والوز۔ پیٹ کے علاوہ یورولوجی کا الٹراساؤنڈ: دونوں گردوں میں رینل پیرنچیمل گھاو (گریڈ سی)، دائیں گردے کی ایٹروفی، بائیں گردے کا سسٹ۔

پرسوتی الٹراساؤنڈ: 1. انٹرا یوٹرائن حمل، واحد زندہ جنین، ROA؛ 2. جنین کی نال کی شریان اور درمیانی دماغی شریان کے خون کے بہاؤ کی مزاحمت میں کوئی واضح اسامانیتا نہیں پائی گئی۔

بڑھتے ہوئے بلڈ پریشر اور گردوں کی خرابی کے رجحان کو مدنظر رکھتے ہوئے، سیزیرین سیکشن حمل کے 33 ہفتوں اور 3 دن میں کیا گیا، اور ایک زندہ مرد کو جنم دیا گیا، جس کا وزن 1890 گرام تھا، جس کے اپگر اسکور 1-10، {{4} تھے۔ }، اور 10-10۔ Enoxaparin 4000u کو تھرومبوسس کو روکنے کے لیے سرجری کے بعد پہلے دن QD کو ذیلی طور پر انجکشن لگایا گیا تھا۔ بلڈ پریشر کو 120-147/75-90 mmHg پر مانیٹر کیا گیا تھا۔ سرجری کے بعد چوتھے دن، انہیں نیفرولوجی کی تشخیص کے بعد ہسپتال سے فارغ کر دیا گیا۔

CKD مرحلہ 4 والے اس مریض کا حمل کا نتیجہ بلاشبہ خوش کن ہے۔ کیا ایسا نتیجہ معجزہ ہے یا ناگزیر؟ طبی لحاظ سے، زرخیزی کی ضروریات کے ساتھ CKD کے مریضوں کا انتظام کیسے کیا جانا چاہیے؟

میرے ملک میں گردے کی دائمی بیماری والے مریضوں کے حمل کے انتظام کے لیے 2017 کے رہنما خطوط کے ساتھ مل کر، BMJ، AJOG سے متعلقہ لٹریچر کا جائزہ، خلاصہ درج ذیل ہے:

دائمی گردے کی بیماری کی تعریف اور اسٹیجنگ

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 ماہ. غیر حاملہ حالت میں، گردوں کی خرابی کے اشارے میں شامل ہیں:

غیر معمولی پیشاب میں البومین کی سطح (24-گھنٹہ پیشاب البومین کی مقدار 30 ملی گرام سے زیادہ یا اس کے برابر؛ البومین/کریٹینائن کا تناسب 30 ملی گرام/گرام سے زیادہ یا اس کے برابر)۔

پیشاب کی غیر معمولی تلچھٹ۔

گردوں کی نلی نما بیماری کی وجہ سے الیکٹرولائٹ اور دیگر اسامانیتا۔

ہسٹولوجیکل طور پر تصدیق شدہ گردوں کی ساختی اسامانیتاوں۔

امیجنگ اسٹڈیز نے گردوں میں ساختی اسامانیتاوں کا انکشاف کیا۔

گردے کی پیوند کاری کی تاریخ۔

تخمینہ شدہ گلوومیرولر فلٹریشن ریٹ (تخمینہ گلوومرولر فلٹریشن ریٹ، ای جی ایف آر) میں کمی آئی،<60 mL (/min·1.73m2).

حمل کے ساتھ CKD کے واقعات کو سنجیدگی سے کم سمجھا

CKD کے مراحل 1 اور 2 تولیدی عمر کی 3 فیصد تک خواتین کو متاثر کرتے ہیں (20-39 سال)؛ تولیدی عمر کی 150 میں سے 1 خواتین CKD مراحل سے متاثر ہو سکتی ہیں 3-5، لیکن طبی لحاظ سے خواتین میں یہ حمل غیر معمولی ہے۔ مزید برآں، حمل کے دوران تقریباً 20 فیصد خواتین میں CKD پایا جاتا ہے، خاص طور پر بھاری پروٹینوریا والی خواتین۔

حمل کے دوران گردے کی جسمانی تبدیلیاں

جنین کی نشوونما اور زچگی کی صحت کی ضروریات کو پورا کرنے کے لیے، حمل کے دوران گردے میں جسمانی تبدیلیوں کا ایک سلسلہ ہوتا ہے۔ گردے کا حجم بڑھ جائے گا، اور گردوں کے خون کے بہاؤ اور گلوومیرولر فلٹریشن کی شرح میں نمایاں اضافہ ہو گا، جو دوسرے سہ ماہی میں عروج پر پہنچ جائے گا (50 فیصد سے زیادہ کا اضافہ)، جسم میں میٹابولائٹس کے اخراج میں اضافہ، اور سیرم کریٹینائن، یوریا نائٹروجن، اور یورک ایسڈ کی سطح غیر حمل کے مقابلے میں تھوڑی کم ہوگی۔

لہذا، سیرم کریٹینائن کی سطح والی حاملہ عورت، یہاں تک کہ نارمل رینج کے اندر، پہلے ہی گردے کو نقصان پہنچا سکتی ہے۔ اس کے علاوہ، حمل کے عام حالات میں، گردے اریتھروپوئٹین کی رطوبت میں اضافہ کریں گے، اور اسی وقت، پلازما البومین 5-10 g/L تک کم ہو جائے گا، اور سیرم کولیسٹرول بڑھ جائے گا۔

CKD حمل کے نتائج کو کیسے متاثر کرتا ہے؟

CKD کے مریضوں میں حمل کے خطرات میں CKD مائیں اور جنین شامل ہیں۔ CKD ماؤں کے خطرات میں بنیادی طور پر گردوں کے افعال کا مزید بگاڑ، کنکرنٹ ہائی بلڈ پریشر جو کہ ڈیلیوری کے بعد بھی برقرار رہتا ہے، اور پروٹینوریا جو ظاہر ہوتا ہے یا خراب ہوتا ہے۔ جنین کو لاحق خطرات میں بنیادی طور پر رحم کے اندر موت، قبل از وقت پیدائش (اور اس کے نتیجے میں پیدا ہونے والی مختلف پیچیدگیاں) وغیرہ شامل ہیں۔

جرنل آف آبسٹیٹرکس اینڈ گائناکالوجی نے CKD اور حمل کے نتائج کے میٹا تجزیہ کی اطلاع دی، جس میں 31 مطالعات شامل ہیں، اور پتہ چلا کہ CKD حمل سے درج ذیل حالات کا خطرہ بڑھ جاتا ہے: پری لیمپسیا، سیزرین سیکشن، قبل از وقت ڈیلیوری، اور حمل کے لیے چھوٹی عمر۔ شیرخوار ذیلی گروپ کے تجزیے سے پتہ چلتا ہے کہ CKD کی شدت جتنی زیادہ ہوگی، preeclampsia، قبل از وقت پیدائش، اور حاملہ عمر کے چھوٹے بچوں کا خطرہ اتنا ہی زیادہ ہوگا۔ شدید خراب رینل فنکشن والی خواتین کو حاملہ ہونے میں سب سے زیادہ دشواری ہوتی تھی، ان میں اسقاط حمل کی شرح سب سے زیادہ تھی، اور حمل کے بدترین نتائج تھے۔

CKD پر حمل کا اثر

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 mL/(min·1.73m2)، CKD کے بڑھنے کا خطرہ کم تھا۔

1268 CKD مریضوں کے 8 ہمہ گیر مطالعات کے میٹا تجزیہ میں حاملہ مریضوں میں گردوں کے منفی نتائج (سیرم کریٹینائن کی سطح کا دوگنا ہونا، کریٹینائن کلیئرنس میں 50 فیصد کمی یا ای جی ایف آر، یا اختتامی مرحلے کے گردوں کی بیماری کی نشوونما) پایا گیا۔ غیر حاملہ خواتین کے مقابلے سی کے ڈی کے مریضوں میں کوئی اضافہ نہیں ہوا۔

اس کے برعکس، کم بیس لائن GFR والے مریضوں میں حمل کے دوران CKD کے بڑھنے کا خطرہ بہت زیادہ تھا۔ سیرم کریٹینائن کی سطح 124 μmol/L سے زیادہ والے مریضوں میں سے، 43 فیصد میں حمل سے متعلق گردوں کے فنکشن میں کمی واقع ہوئی، اور 10 فیصد نے نفلی 12 ماہ کے اندر آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری پیدا کی۔

حمل کے دوران، پروٹینوریا اور ہائی بلڈ پریشر بھی CKD کے بڑھنے کا خطرہ بڑھاتے ہیں۔ بے قابو ہائی بلڈ پریشر والے مریضوں میں، CKD کے بگڑنے کا خطرہ 50 فیصد سے زیادہ ہو سکتا ہے۔ تقریباً 1/2 مریض حمل کے بعد پروٹینوریا پیدا کریں گے، اور تقریباً 1/4 میں ہائی بلڈ پریشر یا ہائی بلڈ پریشر بڑھ جائے گا۔ اگر شدید ہائی بلڈ پریشر ہوتا ہے، تو یہ گردوں کے کام کو مزید نقصان پہنچا سکتا ہے اور ماں میں قلبی پیچیدگیاں بھی پیدا کر سکتا ہے۔ یہ تبدیلیاں عام طور پر ڈیلیوری کے بعد بہتر ہوتی ہیں، لیکن کچھ خواتین کو پیورپیریم کے دوران گردوں کی بیماری کے آخری مرحلے میں تیزی سے نشوونما ہوتی ہے۔

CKD کے مریضوں میں حمل کے اوقات اور حمل کے تضادات (چینی رہنما خطوط)

یہ عام بلڈ پریشر اور پیشاب پروٹین کے ساتھ مریضوں کی سفارش کی جاتی ہے<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. CKD مرحلے والے مریض 3-5۔

2. ہائی بلڈ پریشر کو کنٹرول کرنے میں مشکل والے مریضوں کے لیے، یہ تجویز کی جاتی ہے کہ حمل کو اس وقت تک ملتوی کیا جائے جب تک کہ بلڈ پریشر نارمل نہ ہو جائے۔

3. پروٹینوریا کے مریضوں کے لیے یہ تجویز کیا جاتا ہے کہ حمل کو اس وقت تک روک دیا جائے جب تک کہ علاج پیشاب میں پروٹین کی مقدار کو کنٹرول نہ کر دے۔<1 g/24 h for at least 6 months.

4. فعال LN گردوں کی بیماری کے دوبارہ ہونے، قبل از وقت ڈیلیوری، اور PE کا خطرہ بڑھاتا ہے۔ حمل کی سفارش نہیں کی جاتی ہے۔ حمل کو اس وقت تک ملتوی کرنے کی سفارش کی جاتی ہے جب تک کہ بیماری کا علاج مکمل معافی کی حالت تک نہ پہنچ جائے یا بیماری مستحکم ہو اور کم از کم 6 ماہ تک مکمل معافی کی حالت کے قریب ہو۔

5. ذیابیطس نیفروپیتھی کے مریضوں میں اعتدال سے شدید گردوں کی خرابی کے ساتھ گردوں کے افعال میں ناقابل واپسی کمی اور حمل کے بعد پروٹینوریا کی نیفروٹک رینج میں بڑھنے کا خطرہ زیادہ ہوتا ہے، اور حمل کی سفارش نہیں کی جاتی ہے۔

6. سیسٹیمیٹک بیماریوں جیسے LN اور ذیابیطس نیفروپیتھی کے ساتھ غیر معمولی بیماریوں کی تشخیص حمل کے لیے موزوں نہیں ہے، متعلقہ ہدایات دیکھیں۔

اگر CKD کے مریضوں کو مندرجہ بالا حالات میں حاملہ ہونے کی شدید خواہش ہے تو، ماہر امراض نسواں اور ہائی رسک حاملہ زچگی کے ماہرین کی طرف سے قریبی فالو اپ، اور NICU میں معاون علاج کی ضرورت ہے۔

سی کے ڈی والے مریضوں کی حمل کا انتظام

CKD مریضوں کے حمل کے انتظام میں بلڈ پریشر کا انتظام، منشیات کا انتظام، لیبارٹری ٹیسٹ، جنین کی نگرانی، اور ڈیلیوری کے دوران احتیاطی تدابیر شامل ہیں۔ نیفرولوجسٹ کو حمل کے دوران منشیات کے انتظام پر توجہ دینی چاہیے، خاص طور پر امیونوسوپریسنٹس کا استعمال اور بلڈ پریشر کنٹرول۔

حمل کے خاتمے کے اشارے پر خاص طور پر زور دیا جاتا ہے:

CKD کے مریضوں میں، حمل کے 32 ہفتوں سے پہلے زچگی یا جنین کی شدید خرابی، یا حمل کے 32 ہفتوں کے بعد کم شدید زچگی یا جنین کی خرابی کی صورت میں حمل کو ختم کر دینا چاہیے۔

اس کے علاوہ، عام PE یا HELLP سنڈروم کے ساتھ، زچگی کی حالت آہستہ آہستہ بگڑتی گئی، بشمول شدید اور بے قابو ہائی بلڈ پریشر، اور تیزی سے بڑھتے ہوئے پروٹینوریا اور/یا تیزی سے بڑھتی ہوئی SCr کے ساتھ نیفروٹک سنڈروم؛ جنین کی حالت بتدریج بگڑتی گئی، بشمول کوئی بھی حاملہ خواتین۔ 32 ہفتوں سے زیادہ یا اس کے برابر پر جنین کے دل کی غیر معمولی شرح، 32 ہفتوں سے زیادہ یا اس کے برابر میں الٹراساؤنڈ ڈوپلر کے ذریعے ناف کی شریان میں ڈائیسٹولک خون کے بہاؤ کی کمی، اور تیسرے سہ ماہی میں دو ہفتوں سے زیادہ جنین کی نشوونما نہ ہونا۔

مذکورہ بالا صورتوں میں، جنین کے پھیپھڑوں کی پختگی کو فروغ دینے کے لیے ڈیکسامیتھاسون کا ایک مکمل کورس معمول کے مطابق استعمال کیا جانا چاہیے۔ اگر لیبر سے پہلے یا اس کے دوران جنین میں اسامانیتا ہوں، اگر لیبر انڈکشن کے دوران ناموافق حالات ہوں، یا اگر لیبر انڈکشن ناکام ہو جائے تو سیزیرین سیکشن کے ذریعے ولادت کو ختم کر دینا چاہیے۔

CKD کے مریضوں کا نفلی انتظام

CKD کے مریضوں میں دودھ پلانے سے منع نہیں کیا جاتا ہے اور دودھ پلانے کی حوصلہ افزائی کی جاتی ہے۔ CKD کے مریضوں کے بعد از پیدائش کے انتظام میں گردوں کی بیماری کی سرگرمیوں کی نگرانی، بلڈ پریشر، پیشاب کی جانچ، اور گردوں کے افعال شامل ہیں۔ کیلموڈولن انحیبیٹرز لینے والے مریضوں کے لئے، منشیات کی تعداد کی نگرانی پر توجہ دیں۔ تھرومبوسس کے زیادہ خطرہ والے مریضوں کے لیے، اگر ضروری ہو تو نفلی 6 ہفتوں تک تھرومبوسس کو روکنا جاری رکھیں۔ نفلی ڈپریشن کی صورت میں جذباتی مدد فراہم کریں۔

مزید معلومات کے لیے:ali.ma@wecistanche.com