دائمی گردے کی بیماری کے علاج میں فعال وٹامن ڈی اور غذائی وٹامن ڈی کی طبی حیثیت

1980 کی دہائی میں "وٹامن ڈی ریسیپٹر ایکٹیویٹر" (VDRA) کی آمد ثانوی ہائپر پیراتھائیرایڈزم کی وجہ سے پیچیدہ گردے کی بیماری (CKD) کے علاج کے لیے انتخاب کی دوا بن گئی ہے، جس سے CKD مریضوں کی بقا کی شرح میں نمایاں بہتری آئی ہے۔ وی ڈی آر اے کو "ایکٹو وٹامن ڈی" کے نام سے بھی جانا جاتا ہے - کیلسیٹریول، عام طور پر کلینیکل پریکٹس 1,25 (OH) 2D میں استعمال ہوتا ہے۔

دائمی گردے کی بیماری کے لیے Cistanche جڑی بوٹی پر کلک کریں۔

تاہم، بہت سے CKD مریضوں میں اس وقت 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] کی کمی ہے، جس کی بنیادی وجہ طویل عرصے سے باہر سورج کی روشنی کی کمی ہے۔ CKD غذا کی پابندی وٹامن ڈی سے بھرپور غذاؤں کے جذب کو کم کرتی ہے، جس کے نتیجے میں سیرم کیلشیم 25(OH)D کی سطح کم ہو جاتی ہے، جو 25(OH)D کو 1 میں بدلنے اور 25(کے اضافے کو فروغ دیتی ہے۔ OH)2D; پروٹینوریا کے مریضوں میں، پیشاب میں 25(OH)D-بائنڈنگ پروٹین کی کمی 25(OH)D کی کمی اور دیگر عوامل کو مزید بڑھا دیتی ہے۔

اس سلسلے میں، KDOQI کے رہنما خطوط [1] تجویز کرتے ہیں کہ 25(OH)D میں کمی کی وجہ سے ثانوی ہائپر پیراتھائیرایڈزم کے ساتھ نان ڈائلیسس CKD مریضوں کے لیے۔<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

تاہم، آیا 25(OH)D کی کمی کی NVD اصلاح CKD کے مریضوں کی بقا کی شرح کو بہتر بنا سکتی ہے، اب بھی بڑے پیمانے پر طبی مطالعہ کا فقدان ہے، اور وٹامن ڈی کی تیاری کا انتخاب اب بھی متنازعہ ہے۔

دائمی گردے کی بیماری کے مریضوں میں وٹامن ڈی کی کمی کی جسمانی بنیاد

وٹامن ڈی جگر میں 25-ہائیڈرو آکسیلیس کے عمل کے تحت 25(OH)D پیدا کرتا ہے اور پھر 1,25(OH)2D میں تبدیل ہو جاتا ہے اور 1 -ہائیڈرو آکسیلیس کے عمل کے تحت سب سے مضبوط حیاتیاتی سرگرمی کے ساتھ۔ بہت سے غیر گردے کے ٹشوز، جیسے کہ جلد، پروسٹیٹ، چھاتی، بڑی آنت، پھیپھڑے اور دماغ میں بھی 1-الفا ہائیڈرو آکسیلیس ہوتا ہے، لیکن گردہ انسانی جسم میں سب سے زیادہ 1 الفا ہائیڈروکسیلیس والا عضو ہے۔

موثر نیفران کی کمی اور CKD میں قربت والے رینل نلی نما اپکلا خلیات میں فاسفورس کے مواد میں اضافہ 1 ہائیڈروکسیلیس سرگرمی میں کمی کا سبب بن سکتا ہے۔ دریں اثنا، فاسفیٹ میٹابولزم کی خرابی فبروبلاسٹ گروتھ فیکٹر 23 (FGF23)21 کی سطح کو بڑھاتی ہے، جس سے 1 ہائیڈروکسیلیس کی سرگرمی روکتی ہے۔ ہائیڈروکسیلیس سرگرمی۔ لہذا، CKD کے مریض 1,25(OH)D کی کمی کا شکار ہوتے ہیں۔

1,25(OH)2D بنیادی طور پر اپنی حیاتیاتی سرگرمی انٹرا سیلولر مخصوص وٹامن ڈی ریسیپٹر (VDR) کے ذریعے کرتا ہے، جو کیلشیم اور فاسفورس میٹابولزم کو منظم کر سکتا ہے۔ parathyroid hyperplasia کو روکنے سے، parathyroid ہارمون (PTH) کی سطح کو کم کرکے؛ مختلف بافتوں کے خلیات کے پھیلاؤ کو روکنا، سیل کی تقریب کو تبدیل کرنا؛ بالواسطہ یا بالواسطہ طور پر مدافعتی اور سوزش کے نظام، رینن-انجیوٹینسن سسٹم وغیرہ پر ایک ریگولیٹری کردار ادا کرتا ہے۔ فی الحال، VDRA CKD مریضوں میں SHPT اور ہڈیوں کے معدنی تحول کی خرابیوں کے علاج کے لیے انتخاب کی دوا ہے۔

تاہم، غذائیت سے متعلق وٹامن ڈی کی کمی 1,25(OH)D کی کمی کا سبب بھی بن سکتی ہے۔ دریں اثنا، ان وٹرو اسٹڈیز سے پتہ چلا ہے کہ 25(OH)D براہ راست بافتوں میں VDR اور 1- ہائیڈروکسیلیس کو متحرک کر سکتا ہے، اس طرح PTH کی پیداوار کو روکتا ہے۔ Mucsi et al. مشاہدہ کیا کہ 25 (OH) D منفی طور پر iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al نے 119 ہیموڈیالیسس مریضوں کا مطالعہ کیا جنہوں نے ماہانہ زبانی وٹامن ڈی 5000001U حاصل کیا، اور 25(OH)D 6 ماہ کے بعد (16.9±8.5) ng/ml سے بڑھ کر (53.6±16.3) ng/ml ہو گیا (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

دائمی گردے کی بیماری کے مریضوں میں غذائی وٹامن ڈی اور وی ڈی آر اے تھراپی اور طبی تشخیص

وبائی امراض کے سروے سے پتہ چلتا ہے کہ 25(OH)D کی کم سطح خراب طبی تشخیص [7] سے وابستہ ہے۔ تاہم، بڑے نمونے اور اچھی طرح سے ڈیزائن کیے گئے بے ترتیب کنٹرول شدہ مطالعات کی کمی کی وجہ سے، آیا 25(OH)D کی سطح کو درست کرنے کے لیے NVD کا کلینیکل اطلاق CKD کو بہتر بنا سکتا ہے، مریضوں کی بقا کی شرح*1 کے بارے میں کوئی مستقل نتیجہ نہیں نکلا ہے۔ بتایا گیا ہے کہ 25 (OH)D کی کم سطح<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

بہت سے بڑے نمونوں کے وبائی امراض کے سروے سے پتہ چلتا ہے کہ VDRA CKD مریضوں کی بقا کی شرح کو بہتر بنا سکتا ہے۔ Teng et al[10] نے تصادفی طور پر 51,037 CKD مریضوں کو VDRA ٹریٹمنٹ گروپ اور ایک کنٹرول گروپ میں تقسیم کیا اور پتہ چلا کہ VDRA گروپ کی شرح اموات کنٹرول گروپ کے مقابلے میں 20 فیصد کم ہے۔

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >60×10 گروپ۔ -3 گروپ، 3 سال کی پیروی کے بعد، گروپ 4 کی شرح اموات پہلے 3 گروپوں کے مقابلے میں 7 فیصد کم تھی، جو اس بات کی نشاندہی کرتی ہے کہ پی ٹی ایچ کی فی یونٹ پیریکل سیٹول کی زیادہ خوراکوں کا استعمال بہتر کر سکتا ہے۔ مریضوں کی بقا کی شرح [12]۔

مطالعہ نے یہ بھی پایا کہ نس کے استعمال میں زبانی انتظامیہ کے مقابلے میں زیادہ جیو دستیابی ہوتی ہے، اور نس کے استعمال سے ہائپر کیلسیمیا اور ہائپر فاسفیمیا کے واقعات نسبتاً کم ہوتے ہیں، جس کا بقا کا فائدہ زیادہ ہوتا ہے [1]۔ مختلف وی ڈی آر اے کا استعمال، جیسے پیریکل سیٹول، کیلسیٹریول سے زیادہ بقا کا فائدہ ہے، جس کا تعلق ہائپر کیلسیمیا [3] کو دلانے کے لیے کیلسیٹریول کی حساسیت سے ہو سکتا ہے۔

تاہم، dorcalcidol، جو ساختی طور پر paricalcitol سے ملتا جلتا ہے، اس کی نصف زندگی اور حیاتیاتی دستیابی سابقہ ​​[14] سے کم ہے۔ VDR ایکٹیویشن کی پیچیدگی کی وجہ سے، مختلف VDRAs کے بقا کے فوائد کا موازنہ طویل مدتی مشاہدے کی ضرورت ہے۔

وٹامن ڈی اور ثانوی ہائپر پیراٹائیرائڈزم

ہائی پی ٹی ایچ نونڈالیسس پر منحصر CKD (NDD-CKD) مریضوں میں بقا کو کم کرنے کا باعث بن سکتا ہے۔ شمالی امریکہ میں دیکھ بھال کے ہیموڈیالیسس کے مریضوں کے سروے سے پتہ چلتا ہے کہ خون میں پی ٹی ایچ کی سطح کا بقا کی شرح کے ساتھ یو شکل کا تعلق ہے، اور پی ٹی ایچ کی مثالی سطح 150-300 pg/ml [1] ہونی چاہیے۔

تاہم، جاپانی ڈائیلاسز کے مریضوں میں مشاہدے سے پتہ چلتا ہے کہ پی ٹی ایچ<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml 25(OH)D والے مریضوں کے لیے<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al[*] نے 66 CKD اسٹیج 3 اور iPTH اور 25(OH)D کی اعلی سطح والے 30 mg/ml سے کم والے 4 مریضوں پر NVD علاج کا اطلاق کیا۔ 6 ماہ کے بعد، 25(OH)D کی سطح (16.6±0.7) ng/ml سے بڑھ کر (27.2±1.8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al نے یہ بھی بتایا کہ NVD ڈائلیسس کے مریضوں میں PTH کی سطح کو کم نہیں کر سکتا، اور 12 میں سے 9 مریضوں میں ہڈیوں کی ہسٹولوجیکل انحطاط تھی، جبکہ کیلسیٹریول کنٹرول گروپ واقعی موثر تھا، اور 7 میں سے 6 مریضوں کی ہڈیوں کی ہسٹولوجی میں بہتری آئی تھی۔ لہذا، آیا NVD کا علاج CKD کے مختلف مراحل والے مریضوں میں SHPT کو بہتر بنا سکتا ہے، اسے ثابت کرنے کے لیے مزید اچھی طرح سے ڈیزائن کیے گئے کلینیکل ٹرائلز کی ضرورت ہے۔ فی الحال، SHPT کے علاج میں NVD کی حفاظت اور افادیت کو ثابت کرنے کے لیے کوئی بڑا نمونہ، بے ترتیب کنٹرول شدہ مطالعہ موجود نہیں ہے۔

اس کے برعکس، متعدد مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ وی ڈی آر اے کے ساتھ علاج کیے جانے والے CKD مریضوں میں غیر علاج شدہ گروپوں کے مقابلے SHPT سے شرح اموات کم ہوتی ہے۔ Moe et al [' نے مشاہدہ کیا کہ paricalcitol نے ہیموڈالیسس کے مریضوں میں PTH کی سطح میں نمایاں کمی کی۔ ایک ہی وقت میں، یہ معدے کی mucosa میں VDR کے اظہار کو مؤثر طریقے سے روکتا ہے، کیلشیم اور فاسفورس کے جذب کو کم کرتا ہے، اور ضمنی اثرات کی موجودگی کو کم کرتا ہے۔

وٹامن ڈی اور الکلائن فاسفیٹیز

الکلائن فاسفیٹیس (AP) اور شرح اموات کے درمیان ایک لکیری ایسوسی ایشن مختلف PTH سطحوں (بشمول PTH <150 pg/ml)="" پر="" رپورٹ="" کی="" گئی="" ہے="" [20]۔="" فی="" الحال،="" اے="" پی="" پر="" این="" وی="" ڈی="" کا="" اثر="" غیر="" یقینی="" ہے،="" لیکن="" فعال="" وٹامن="" ڈی="" مؤثر="" طریقے="" سے="" اے="" پی="" کی="" سطح="" کو="" کم="" کر="" سکتا="" ہے="">

ایک حالیہ میٹا تجزیہ نے PTH پر فعال وٹامن ڈی اینالاگ کے اثر پر سوال اٹھایا لیکن AP کی سطح کو مؤثر طریقے سے کم کرنے کی صلاحیت کی تصدیق کی [2]۔ Martin et al211 نے پایا کہ 12- paricalcitol کے ساتھ ہفتہ وار علاج نے AP کی سطح کو 148 U/L سے کم کر کے 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

خلاصہ: فعال وٹامن ڈی فی الحال SHPT کے علاج کی بنیادی بنیاد ہے۔ بلند پی ٹی ایچ کے نتیجے میں CKD کے مریضوں کی بقا میں کمی واقع ہوتی ہے، اس لیے PTH کی کم سطح کو درست کرنے کے لیے فعال وٹامن ڈی کا استعمال خاص طور پر اہم ہے۔ KDOQI کے رہنما خطوط NVD علاج کی تجویز کرتے ہیں، لیکن فی الحال اس بات کے ناکافی ثبوت ہیں کہ NVD SHPT یا AP کی بلند سطح کو کنٹرول کر سکتا ہے اور CKD کے مریضوں میں بقا کو بہتر بنا سکتا ہے۔ اس سلسلے میں، NVD کی افادیت اور حفاظت کو ظاہر کرنے کے لیے بڑے نمونے، اچھی طرح سے ڈیزائن کیے گئے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کی ضرورت ہے۔ NVDs کے استعمال میں احتیاط کا مشورہ دیا جاتا ہے جب تک کہ کلینکل ٹرائل کے حتمی ثبوت سامنے نہ آجائیں۔

مزید معلومات کے لیے:ali.ma@wecistanche.com