اولیگومیٹاسٹیٹک مریضوں میں نتائج اور زہریلے جن کا علاج سٹیریوٹیکٹک باڈی ریڈیو تھراپی سے ایڈرینل گلینڈ میٹاسٹیسیس کے لیے کیا جاتا ہے: ایک کثیر ادارہ جاتی سابقہ ​​مطالعہ

خلاصہ

Background: Studies reporting SBRT outcomes in oligometastatic patients with adrenal gland metastases (AGM) are limited. Herein, we present a multi-institutional analysis of oligometastatic patients treated with SBRT for AGM. Material/methods: The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is among the largest retrospective series of patients with oligometastases. Among CORE patients, those treated with SBRT for AGM were included. Clinical and dosimetric data were collected. Adrenal metastatic burden (AMB) was defined as the sum of all adrenal GTV if more than one oligometastases is present. Competing risk analysis was used to estimate actuarial cumulative local recurrence (LR) and widespread progression (WP). Kaplan-Meier method was used to report overall survival (OS), local recurrence-free survival (LRFS), and progression-free survival (PFS). Treatment-related toxicities were also reported. Results: The analysis included 47 patients with 57 adrenal lesions. The Median follow-up was 18.2 months. Median LRFS, PFS, and OS were 15.3, 5.3, and 19.1 months, respectively. A minimum PTV dose BED10 > 46 Gy was associated with an improved OS and LRFS. A prescribed BED10 > 70 Gy was an independent predictor of a lower LR probability. AMB>10 سی سی ڈبلیو پی کے لیے کم خطرے کا ایک آزاد پیش گو تھا۔ صرف ایک مریض کے پیٹ میں درد پر مشتمل شدید گریڈ 3 کا زہریلا پن پیدا ہوا۔ نتیجہ: SBRT سے AGM نے oligometastatic مریضوں میں ایک تسلی بخش مقامی کنٹرول اور OS حاصل کیا۔ اعلی کم از کم PTV خوراک اور BED10 نسخے کی خوراکیں بالترتیب بہتر LR اور OS کی پیش گوئی کرتی ہیں۔ مریضوں کی SBRT اہلیت اور dosimetric منصوبہ بندی کے لیے جامع معیارات کا تعین کرنے کے لیے ممکنہ مطالعات کی ضرورت ہے۔

گردے کے لیے cistanche deserticola اقتباس پر کلک کریں۔

1. تعارف

1990 کی دہائی کے اوائل میں ایکسٹرانیل ٹیومر کے علاج میں اس کے پہلے استعمال کے بعد سے، سٹیریوٹیکٹک باڈی ریڈیو تھراپی (SBRT) کو بیماری کی متعدد جگہوں اور سیٹنگز میں دریافت اور توثیق کی گئی ہے [1]۔ خاص طور پر oligometastatic بیماری کے تناظر میں جس کی تعریف محدود نظامی میٹاسٹیٹک فوکی کی حالت کے طور پر کی گئی ہے [2]، SBRT پانچ یا اس سے کم حصوں میں، کم صلاحیت کے ساتھ زیادہ خوراک کی فراہمی کے dosimetric اور عملی فوائد فراہم کرتا ہے [3]۔ اس طرح، SBRT کو oligometastases (OM) والے مریضوں کے علاج کی اسکیم میں سرجیکل ریسیکشن کے غیر ناگوار اور اچھی طرح سے برداشت کرنے والے متبادل کے طور پر شامل کیا گیا تھا [3]۔ مثال کے طور پر، متعدد فیز I اور II کے مطالعے میں پھیپھڑوں [4,5]، جگر [4,6]، ریڑھ کی ہڈی [7]، اور متعدد دیگر سائٹس میں میٹاسٹیٹک گھاووں کے علاج کے لیے SBRT کے استعمال سے مقامی کنٹرول کی شرحوں میں بہتری کی اطلاع دی گئی ہے۔ -10]، بشمول ایڈرینل غدود [8]۔

ایڈرینل غدود میٹاسٹیسیس (AGM) سب سے عام مہلک گھاو ہیں جن میں ایڈرینل غدود شامل ہیں [11]۔ جبکہ تاریخی طور پر پوسٹ مارٹم پوسٹ مارٹم کے بارے میں رپورٹ کیا گیا ہے [11] جس کی شرح 3.1 فیصد ہے [12]، کمپیوٹڈ ٹوموگرافی (CT)، پوزیٹرون ایمیشن ٹوموگرافی، اور مقناطیسی گونج (MR) امیجنگ کے ذریعے سہ جہتی اناٹومیکل امیجنگ تک وسیع رسائی کے نتیجے میں۔ AGM تشخیص کی بڑھتی ہوئی شرح میں [13]۔ خاص طور پر oligometastatic پرائمری خرابی کے مریضوں میں، AGM کے واقعات 1.5 اور 3.5 فیصد کے درمیان ہیں [14]، غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کے کینسر (NSCLC)، رینل سیل کارسنوما (RCC) کے ساتھ، اور میلانوما سب سے عام پرائمری ہے [15] ] دوسری طرف، AGM والے بہت سے oligometastatic مریض ایڈرینالیکٹومی کے امیدوار نہیں ہیں [16] کارکردگی کی محدود حیثیت [17]، ایک سے زیادہ میٹاسٹیٹک سائٹ کی موجودگی [16]، اور متعلقہ ذیلی بہترین تشخیص [17]۔ لہذا، SBRT امید افزا نتائج کے ساتھ ایڈرینالیکٹومی کے ایک پرکشش متبادل کے طور پر ابھرا ہے۔ اس کے باوجود، مریضوں کی شمولیت اور dosimetric منصوبہ بندی کی رہنمائی کے لیے ابھی تک کوئی خاص رہنما خطوط قائم نہیں کیے گئے ہیں۔

آج تک، AGM کے لیے SBRT کے نتائج پر زیادہ تر دستیاب لٹریچر یا تو واحد ادارہ جاتی تجربے سے آتا ہے [18] یا چند شائع شدہ کثیر ادارہ جاتی مطالعات سے ہوتا ہے جہاں مریضوں کی ایک خاصی فیصد کا علاج معالجے کی بجائے علاج کیا جاتا تھا [19] یا ایک غیر oligometastatic بیماری کی حیثیت [20]۔ موجودہ اعداد و شمار کی کمی کو دیکھتے ہوئے، ہم اس مخطوطہ میں ان کے AGM کے لیے SBRT کے ساتھ اولیگومیٹاسٹیٹک کینسر کے مریضوں کے لیے کثیر ادارہ جاتی تجزیہ کے نتائج پیش کرتے ہیں۔ AGM SBRT کے نتائج کی اطلاع دینے کے علاوہ، اس مطالعہ کا مقصد نتائج اور مریضوں کے dosimetric اور طبی صفات کے درمیان ممکنہ تعلق کی چھان بین کرنا تھا۔

2. مواد اور طریقہ

2.1 مریضوں کا انتخاب

The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is one of the largest retrospective series of patients with OM with>1000 مریض شامل ہیں۔ کنسورشیم کے قیام کی تفصیل پچھلی اشاعت میں دی گئی تھی [21]۔ مختصراً، اس میں 1033 بالغ مریض شامل ہیں جنہوں نے چھ ہائی والیوم اکیڈمک ریڈی ایشن آنکولوجی مراکز میں 1416 SBRT کورسز کیے [21]۔ OM ریاست کی تعریف پانچ یا اس سے کم ایکسٹرانیل میٹاسٹیسیس کی نشوونما کے طور پر کی گئی تھی، ہم وقت سازی کے ساتھ (تشخیص کے چھ ماہ کے اندر) یا میٹاکرونس (تشخیص کے بعد چھ ماہ سے زیادہ)۔ اندراج سے پہلے پہلے بڑے پیمانے پر میٹاسٹیسیس سے اولیگو پروگریسو بیماری والے مریضوں کو خارج کردیا گیا تھا۔ تاہم، ایک بار جب کسی مریض کا اندراج ہو گیا تو، SBRT کے ساتھ علاج کیے جانے والے اولیگورکورنٹ گھاووں کو ہمارے ڈیٹا بیس میں پکڑ لیا گیا۔ یورپی سوسائٹی فار ریڈیو تھراپی اینڈ آنکولوجی (ESTRO) اور یورپین آرگنائزیشن فار ریسرچ اینڈ ٹریٹمنٹ آف کینسر (EORTC) کی متفقہ درجہ بندی [22] کا استعمال کرتے ہوئے بھی مریضوں کی درجہ بندی کی گئی۔ SBRT کو تابکاری کورس کے طور پر بیان کیا گیا تھا جو OM کو 15 فریکشن یا اس سے کم میں، علاج کے قطعی ارادے کے لیے دیا جاتا ہے۔ OM کے ساتھ مریضوں کو جن کا علاج فریکشن اسکیموں کے ساتھ فالج کے ارادے سے کیا گیا تھا [21]۔

CORE مریضوں میں، AGM کے لیے SBRT کے ساتھ علاج کیے جانے والوں کی شناخت کی گئی اور انہیں اس مطالعہ میں شامل کیا گیا۔

2.2 علاج اور فالو اپ

2017 [23] میں رپورٹ کردہ OM اتفاق رائے کے لیے بین الاقوامی SBRT کی بنیاد پر نقلی، متحرک، علاج کی منصوبہ بندی، اور تصویری رہنمائی کے لیے ادارہ جاتی پروٹوکول انجام دیے گئے۔ SBRT کی تکمیل کے بعد، پہلے سال میں ہر 2-4 ماہ بعد، دوسرے سال میں ہر 3-6 ماہ، تیسرے اور چوتھے سال میں ہر 4-6 ماہ، اور اس کے بعد ہر 6-12 ماہ بعد مریضوں کی پیروی کی جاتی تھی۔ 21]۔

2.3۔ شماریاتی تجزیہ

تمام مریضوں کے لئے، بیس لائن ڈیموگرافک اور کلینیکل خصوصیات کو جمع کیا گیا تھا. ان میں عمر، جنس، بنیادی سائٹ، مطابقت پذیر بمقابلہ میٹاکرونس حالت، OM کی کل تعداد، پرائمری ٹیومر کی حیثیت، اور SBRT سے پہلے اور بعد میں سیسٹیمیٹک تھراپی شامل ہیں۔ دوسیمیٹرک ڈیٹا بشمول علاج کی مقدار، تجویز کردہ خوراک، اور کئی حصوں کو بھی اکٹھا کیا گیا۔ تمام خوراکوں کو الفا/ بیٹا=10 کے ساتھ، BED10 میں تبدیل کر دیا گیا تھا۔ ایک طالب علم کا T-ٹیسٹ نسخہ BED10 خوراک کا موازنہ کرنے کے لیے کیا گیا تھا جو ایک ہی بمقابلہ متعدد AGM کے لیے زیر علاج تھے۔ مسابقتی خطرے کے تجزیہ [24] کا استعمال وقت کے ساتھ ایکچوریل مجموعی مقامی تکرار (LR) اور وقت کے ساتھ ساتھ وسیع پیمانے پر ترقی (WP) کا اندازہ لگانے کے لیے کیا گیا تھا، کسی بھی وجہ سے ہونے والی موت کو مسابقتی خطرے کے عنصر کے طور پر استعمال کیا گیا تھا۔ Kaplan-Meier طریقہ [25] کو مجموعی طور پر بقا (OS)، مقامی تکرار سے پاک بقا (LRFS)، اور ترقی سے پاک بقا (PFS) کی اطلاع دینے کے لیے استعمال کیا گیا تھا۔ فائن اور گرے طریقہ [26] کے ساتھ غیر متغیر مسابقتی خطرات کے رجعت کا تجزیہ LR اور WP کے لیے استعمال کیا گیا تھا، جبکہ Cox regression analysis [27] LRFS، PFS، اور OS کے لیے استعمال کیا گیا تھا۔ متغیرات جنہوں نے غیر متغیر اسکرین کو پاس کیا (p-value 0.15 سے کم) کو ملٹی ویری ایبل ماڈلز میں داخل کیا گیا اور 0.05 کی p-value کی حد کا استعمال کرتے ہوئے parsimonious ماڈلز بنانے کے لیے پسماندہ انتخاب کا استعمال کیا گیا۔ لاپتہ کوویرائٹس والے معاملات کو رجعت کے تجزیوں سے خارج کردیا گیا تھا۔ کچھ AGM کے گم شدہ مجموعی ٹیومر والیوم (GTV) کے حساب سے، ہم نے GTV/اندرونی ہدف والیوم (ITV) متغیر کو GTV ہونے کی صورت میں GTV اور اگر نہیں تو ITV کی وضاحت کی۔ ہم نے ایڈرینل میٹاسٹیٹک بوجھ (AMB) کو مریض کے تمام ایڈرینل GTV/ITV کے مجموعہ کے طور پر بھی بیان کیا۔ SBRT علاج کے پہلے کورس کی آخری تاریخ کے طور پر ٹائم ٹو ایونٹ تجزیہ کی تاریخ شروع کی گئی تھی۔ آر، ورژن 4.0.2 [28] کا استعمال کرتے ہوئے شماریاتی تجزیے کیے گئے۔

3. نتائج

طبی اور dosimetric متغیرات اور شماریاتی تجزیہ کی ایک تفصیلی رپورٹ اس مضمون کے ضمیمہ کے طور پر منسلک ہے۔

3.1 مریضوں اور زخموں کی خصوصیات

اس مطالعے میں 57 ایڈرینل گھاووں والے کل 47 مریض شامل تھے۔ فالو اپ کا دورانیہ 2۔{4}} اور 67۔{6}} مہینوں کے درمیان تھا، جس کا میڈین 18.2 ماہ اور 9.9–30.5 مہینوں کے درمیان ہے۔ مریضوں اور زخموں کی تقسیم کا خلاصہ ٹیبل 1 میں دیا گیا ہے۔

تشخیص کے وقت اوسط (معیاری انحراف (SD)) کی عمر 65.8 (10.8) سال تھی، جس میں 25 (53.2 فیصد) مرد مریض اور 22 (46.8 فیصد) خواتین مریض تھے۔ NSCLC سب سے عام پرائمری خرابی تھی، جس میں NSCLC کے 30 مریض کل 36 OM کے ساتھ موجود تھے۔ سب سے عام پرائمری ہسٹولوجی ایڈینو کارسینوما تھی، اور اس میں 30 OM والے 26 مریض تھے۔ بنیادی ٹیومر نے 41 (87.3 فیصد) مریضوں کے لیے مقامی کنٹرول اور چھ (12.8 فیصد) مریضوں کے لیے مقامی ناکامی کی نمائش کی۔ اس مطالعے میں شامل دو مریضوں میں مجموعی طور پر تین سے زیادہ OM تھے۔ نو (19.1 فیصد) مریضوں نے AGM SBRT کے ایک سے زیادہ کورس حاصل کیے: سات کا علاج بیک وقت صرف دو AGM کے لیے کیا گیا، ایک مریض کو شامل کیے جانے کے وقت ایک AGM کے لیے علاج کیا گیا، اور بعد میں دوسری oligorecurrent AGM، اور ایک مریض کا علاج کیا گیا۔ ابتدائی طور پر دو AGM پھر بعد میں ایک oligorecurrent AGM کے لیے۔ نسخے BED10 میں اعداد و شمار کے لحاظ سے کوئی اہم فرق (p=0.16) نہیں پایا گیا جو ایک ہی AGM کے لیے علاج کیے گئے بمقابلہ دو یا زیادہ AGM کے ساتھ علاج کیے گئے۔ 47 مریضوں میں سے، 31 (66.0 فیصد) کو SBRT سے پہلے کوئی سیسٹیمیٹک تھراپی نہیں ملی تھی، جبکہ 12 (25.5 فیصد)، 2 (4.3 فیصد) اور 2 (4.3 فیصد) نے SBRT سے پہلے سائٹوٹوکسک کیموتھراپی، امیونو تھراپی، اور ٹارگٹڈ تھراپی حاصل کی تھی، بالترتیب

dosimetric متغیرات، بشمول موشن مینجمنٹ کی حکمت عملی، کا خلاصہ ٹیبل 2 میں دیا گیا ہے۔ سب سے زیادہ استعمال شدہ فریکشنیشن اسکیم 5 فریکشنز (14 مریضوں) میں 35 Gy تھی، اور اوسط تجویز کردہ BED10 69.4 Gy تھا۔ زیادہ سے زیادہ پی ٹی وی خوراک کے ساتھ نسخے کی خوراک کا تناسب 89 فیصد کا درمیانی تھا، جس کی انٹرکوارٹائل رینج 83 فیصد سے 94 فیصد تھی۔ چار جہتی (4D) -CT کا استعمال اختیاری تھا، اور اسے 47 مریضوں میں سے 40 (70.2 فیصد) میں استعمال کیا گیا ہے۔ 47 مریضوں میں سے 15 (26.3 فیصد) کے لیے، 4D-CT کا کوئی استعمال نہیں تھا۔ دو مریضوں کے لیے 4D-CT کے بارے میں معلومات غائب تھیں۔

3.2 نتائج

Kaplan-Meier اور مسابقتی خطرے کے تجزیے کے نتائج جدول 3 اور تصویر 1 میں دکھائے گئے ہیں۔ میڈین LRFS، PFS، اور OS بالترتیب 15.3، 5.3 اور 19.1 ماہ تھے۔

On univariable analysis (UVA), primary small cell lung cancer (SCLC) was correlated with poor LRFS (p = 0.026), and a minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.061) was correlated with improved LRFS. This correlation remained statistically significant for SCLC (HR 15.3, 95%CI 3.8–61.4, p = 0.00012) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (HR 0.37, 95%CI 0.18–0.76, p = 0.0064) on multivariable (MVA) analysis (Fig. 2A, 2C, 2E). For OS (Fig. 2B, 2D, 2F), a similar correlation pattern was observed for with SCLC (p-value: 0.017 on UVA and on MVA: HR 11.8, 95%CI 3.3–41.7, p = 0.00013) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.083 on UVA and on MVA: HR 0.42, 95%CI 0.2 – 0.9, p = 0.024). For LR, only a prescribed BED10>70 Gy (Fig. 3A) was an independent prognostic factor of a lower LR rate on MVA (HR 0.31, 95%CI 0.1–0.9, p = 0.039). For PFS, no statistically significant correlation was depicted on MVA. SCLC was associated with a higher risk of WP on both UVA (p-value: 0.0022) and MVA (HR 7.23, 95%CI 2.6–5.4, p = 0.00045). The SCLC correlation remained significant for OS and LRFS when stratifying by the PTV minimum prescription dose. In addition, the trend towards worse WP with SCLC remained evident when stratifying by AMB (AMB). Interestingly, AMB>MVA (HR 0.29، 95 فیصد CI 0.1– 0.8، صفحہ=0.017)۔ آخر میں، صرف 1 (2.1 فیصد) مریض میں شدید گریڈ 3 کا زہریلا پن پیدا ہوا جو پیٹ میں درد پر مشتمل تھا، اور ایڈرینل کی کمی کے کوئی کیس درج نہیں کیے گئے ہیں، علاج سے متعلق گریڈ 4 یا 5 کی زہریلای نوٹ نہیں کی گئی۔

4. بحث

اس کثیر ادارہ جاتی مطالعہ میں، ہم SBRT کے ساتھ علاج کیے جانے والے oligometastatic مریضوں میں اطمینان بخش مقامی کنٹرول اور بقا کی اطلاع ان کے AGM میں دیتے ہیں، جب BED10 نسخے کی کم از کم 70 Gy کی خوراک اور 46 Gy سے اوپر کی کم از کم PTV خوراک حاصل کی جاتی ہے۔ پھیپھڑوں کا کینسر، خاص طور پر NSCLC، ہمارے نمونے میں سب سے عام بنیادی سائٹ تھی، اور یہ مشاہدہ عام طور پر کینسر کی وبائی امراض اور خاص طور پر پھیپھڑوں کے کینسر کی پیتھوفیسولوجی کا براہ راست عکاس ہے۔ وبائی امراض کے لحاظ سے، پھیپھڑوں کے کینسر کے واقعات مردوں میں پروسٹیٹ کینسر کے بعد دوسرے نمبر پر ہیں [29]، اور خواتین میں چھاتی کے کینسر کے بعد [29]۔ اس کے علاوہ، اس کا پروسٹیٹ کینسر کے مقابلے میں کم انڈولنٹ کورس ہے اور یہ چھاتی کے کینسر کے مقابلے ہیماٹوجینس میٹاسٹیٹک پھیلاؤ کا زیادہ خطرہ ہے۔ جہاں تک دیگر پرائمری سائٹس کے مقابلے میں خراب نتائج کے ساتھ SCLC کے ہر جگہ باہمی تعلق کا تعلق ہے، تو یہ خود جارحانہ SCLC حیاتیات کے ذریعے کارفرما ہے۔ پہلے شائع شدہ مطالعات کے مقابلے [18]، ہمارا مطالعہ آج تک شائع ہونے والے سب سے بڑے مطالعات میں سے ایک ہے۔ مزید اہم بات یہ ہے کہ یہ مطالعہ متعدد اداروں کے جمع شدہ نتائج کی اطلاع دینے والے پہلے لوگوں میں شامل ہے، جس میں oligometastatic ریاست اور SBRT فریکشنیشن کی یکساں تعریفیں ایک سخت کوالٹی اشورینس کے عمل کے تحت کام کرتی ہیں۔ شمولیت کے یہ مربوط معیار ہمارے نتائج کو اولیگومیٹاسٹیٹک مریضوں پر اچھی طرح سے لاگو کرتے ہیں، اور OM مریضوں کی آبادی میں AGM کے نتائج کے پچھلے مطالعات سے زیادہ عکاس ہیں۔ مثال کے طور پر، Zhao et al. نے مجموعی طور پر 75 مریضوں کے نتائج کی اطلاع دی، جن میں سے اکثریت (54 مریضوں، 72 فیصد) کا علاج ایک بڑی AGM [19] کے بجائے شفا بخش ارادے کے ساتھ کیا گیا۔ دوسری طرف، چن وغیرہ۔ SBRT کا استعمال کرتے ہوئے AGM کے لیے علاج کیے گئے 1006 مریضوں کے ساتھ 39 مطالعات کا منظم جائزہ لیا، اور 67 Gy کی درمیانی حیاتیاتی مساوی خوراک (BED10، alpha/beta=10) کی اطلاع دی، جس کے نتیجے میں ایک اور دو سالہ مقامی کنٹرول (LC) کی شرحیں بالترتیب 82 فیصد اور 63 فیصد [18]۔ تاہم، دو اہم عوامل کی وجہ سے مطالعہ سے عام نتائج اخذ کرنا مشکل تھا۔ سب سے پہلے، oligometastatic ریاست کی تعریف 39 مطالعات میں متضاد تھی۔ دوسرا، علاج کی اسکیم نے 8 اور 60 Gy کے درمیان فراہم کردہ خوراک کے ساتھ وسیع پیمانے پر متفاوتیت کی نمائش کی، اور 1 اور 27 کے درمیان حصوں کی تعداد [18]۔ ایک حالیہ مضمون میں، Buergy et al. نے 366 ​​AGM والے 326 مریضوں کا ملٹی سینٹر تجزیہ شائع کیا، جن میں سے 260 مریضوں کا SBRT سے علاج کیا گیا [20]۔ تاہم، شامل مریض میٹاسٹیٹک ریاستوں کا مرکب تھے، کیونکہ صرف 23.0 فیصد کو اولیگومیٹاسٹیٹک سمجھا جاتا تھا اور 24.5 فیصد کو پانچ سے زیادہ زخم تھے [20]۔

جراحی کے اخراج کے مقابلے میں، SBRT کو ایک محفوظ اور غیر حملہ آور طریقہ کار کے ذریعے نظامی تھراپی میں کم سے کم رکاوٹ کے ساتھ بیک وقت متعدد میٹاسٹیٹک سائٹس کو حل کرنے کا فائدہ ہے۔ اس مطالعہ میں SBRT کے لیے ایک اور دو سالہ OS 70.1 فیصد (95 فیصد CI، 65.489.7 فیصد) اور 39.9 فیصد (95 فیصد CI، 27.6 فیصد -57.4 ہیں فیصد ) بالترتیب، اور یہ پچھلے مطالعات میں رپورٹ کیے گئے نتائج سے ملتا جلتا ہے جہاں ایک اور دو سالہ بقا کی مجموعی شرحیں 66 فیصد (95 فیصد CI، 58.2 فیصد -84.6 فیصد) اور 42 فیصد (95 فیصد) تھیں۔ CI، 31 فیصد -53 فیصد) بالترتیب [18]۔ LR کی کم شرح دو (7.9 فیصد، CI 0 فیصد -9 فیصد) اور تین سال (21.4 فیصد، CI 9.3 فیصد -33.4 فیصد) بتاتی ہے کہ SBRT پائیدار مقامی کنٹرول فراہم کر سکتا ہے۔ 32.9 فیصد (95 فیصد CI، 20.9 فیصد -51.7 فیصد ) کا تین اور چار سالہ OS SBRT کے ساتھ علاج کرنے پر اولیگومیٹاسٹیٹک مریضوں کے سازگار تشخیص کا مزید ثبوت بناتا ہے۔ بہتر OS کے ساتھ SBRT ایسوسی ایشن کی حرکیات کی ابھی تک پوری طرح وضاحت نہیں کی گئی ہے، لیکن ادب میں متعدد مفروضے تجویز کیے گئے ہیں۔ ان مفروضوں میں، یہ حقیقت ہے کہ OM ریاست مہلکیت کے تسلسل کے اسپیکٹرم میں ایک درمیانی حیثیت ہے جس میں محدود بدنیتی سے لے کر وسیع پیمانے پر دور میٹاسٹیسیس تک ہے۔ اس مفروضے کے تحت، سرجیکل ریسیکشن سے ملتی جلتی SBRT خوراکیں طویل مدتی بیماری پر قابو پاتی ہیں، بیماری کے بڑھنے میں تاخیر کرتی ہیں، اور بعد میں OS [30] کو بہتر کرتی ہیں۔

گردے اور چھوٹی آنت جیسے ریڈیوز مثبت اور اہم ڈھانچے سے ایڈرینل غدود کی جسمانی قربت، اور نان پیلی ایٹو فریکشن اسکیموں کے سخت استعمال کے باوجود، اس تحقیق میں گریڈ 3 کی زہریلا کے کم واقعات بتاتے ہیں کہ ایس بی آر ٹی ایک کنواں ہے۔ oligometastatic بیماری کے لئے برداشت شدہ علاج کا طریقہ۔ آج کل SBRT کے ساتھ بہتر نتائج اور کم زہریلا بھی تصویری رہنمائی اور ٹیومر سے باخبر رہنے میں تکنیکی ترقی کی وجہ سے ہوا ہے۔ جب کہ پرانے مطالعے نے سانس کی حرکت کے حساب سے پی ٹی وی کے لیے بڑے سپرو-کمتر مارجن کا استعمال کیا ہے [31]، 4D CT اور MR-Linac کا استعمال کرتے ہوئے موجودہ پریکٹس خطرے کی رکاوٹوں میں اعضاء کو نظرانداز کیے بغیر، PTV کو درست ہدف بنانے کی اجازت دیتی ہے۔ یہ دیکھتے ہوئے کہ تمام مراکز میں تحریک کے انتظام کے لیے مختلف تکنیکوں کا استعمال کیا گیا ہے اور یہ کہ ITV صرف اس وقت پیدا کیا جا سکتا ہے جب آزاد سانس لینے کا استعمال کیا جائے، ایک GTV/ITV پولنگ کی گئی تھی۔ اس طرح، BED10 خوراکوں کی اطلاع اصل ڈیٹا بیس میں GTV/ITV متغیر کو دی گئی، اور الگ تجزیہ نہیں کیا جا سکتا۔ اگرچہ ایک وقف شدہ GTV اور ITV پر مبنی تجزیہ فائدہ مند ہو سکتا ہے، لیکن GTV اور ITV کے سائز کے درمیان فرق کم سے کم تھا (3.1) اور GTV/ITV پولنگ کو پہلے اداروں کے SBRT تجزیہ [32,33] میں انجام دیتے وقت رپورٹ کیا گیا تھا۔

From a dosimetric perspective, previous studies had established an association between high prescription doses and improved outcomes. For example, a strong positive association has been reported between SBRT dose and one- and two-year LC and two-year OS [18], with a BED10 of 60 Gy, 80 Gy, and 100 Gy predicting a one-year LC of 70.5%, 84.8%, and 92.9% and 2-year LC of 47.8%, 70.1%, and 85.6%, respectively [18]. In our study, a prescription dose of a BED10>70 Gy بہتر LC کے ساتھ وابستہ تھا، لیکن یہ ایسوسی ایشن OS یا LRFS کے لیے شماریاتی لحاظ سے اہم نہیں تھی۔ اس کے علاوہ، AGM کے لیے بی ای ڈی 10 کی بہت زیادہ ترسیل عملی نہیں ہوسکتی ہے کیونکہ اہم اعضاء، جیسے معدہ اور بائیں ایڈرینل غدود کے لیے۔ بہر حال، ہمارا تجزیہ OS اور LRFS کے پیش گو کے طور پر PTV کی کم از کم خوراک کو اجاگر کرنے والا پہلا تجزیہ تھا۔ اس تناظر کے تحت، تابکاری یونٹ اور پیمائش پر بین الاقوامی کمیشن (ICRU) 91 کی رپورٹ جو کہ چھوٹے فوٹون بیم کے ساتھ سٹیریوٹیکٹک علاج کی تجویز، ریکارڈنگ، اور رپورٹنگ [34] پر 2017 میں شائع ہوئی تھی اور اس نے D98 کو فیصد اور D2 فیصد تک محدود کرنے کی سفارش کی تھی۔ PTV> 2ccs سائز میں۔ ہمارے CORE ڈیٹا بیس میں 1 جنوری 2008 اور 31 دسمبر 2016 کے درمیان علاج کیے گئے مریض شامل تھے، اور ICRU 91 نام [34] کو اپنایا نہیں جا سکتا تھا۔ اس کے باوجود، ہم سمجھتے ہیں کہ کم سے کم اور زیادہ سے زیادہ خوراکیں مریضوں اور اداروں میں خوراک کی تقسیم کے لیے ایک اچھے بنیادی سروگیٹ کے طور پر کام کر سکتی ہیں۔ مزید برآں، ہماری کم از کم PTV خوراک BED10 > 46 Gy کی تجویز کو مزید تقویت ملے گی (اور اس کی خلاف ورزی نہیں کی جائے گی) اگر پوائنٹ-ڈوز کی رکاوٹ کو ICRU 91 کے حجم کی خوراک کی رکاوٹوں سے بدل دیا جائے۔

اگرچہ اس تجزیے کے ذریعے AGM کے گھاووں کی لیٹرلٹی دستیاب نہیں تھی، لیکن PTV کو 46 Gy کی BED10 کی کم از کم خوراک حاصل کرنا مستقبل کے مطالعے میں لاگو کرنے کے لیے ایک عملی ضرورت معلوم ہوتی ہے، اور اس ضرورت کو ایک نسخہ کی خوراک تجویز کر کے پورا کیا جانا چاہیے۔ BED10=70 Gy، جو کہ ایک سازگار مقامی کنٹرول سے وابستہ ہے۔ اگرچہ نسخے کی آئسوڈوز لائنز اور دیگر متفاوت پیرامیٹرز مطالعہ کے ڈیٹا بیس سے دستیاب نہیں تھے، لیکن نسخے کی خوراک کے PTC کی زیادہ سے زیادہ خوراک کے تناسب سے ہیٹروجنیٹی کا تخمینہ لگایا جا سکتا ہے۔ جہاں تک دو سے زیادہ AGMs کے لیے بیک وقت علاج کیے جانے والے مریضوں کا تعلق ہے، جان بوجھ کر خوراک میں کمی کا ڈیٹا اسٹڈی ڈیٹا بیس کے ذریعے براہ راست دستیاب نہیں تھا، اور اس طرح کے عمل میں ممکنہ طور پر ادارے کی طرف سے فرق ہے۔ بہر حال، ایسا لگتا ہے کہ دو یا دو سے زیادہ AGM کے ساتھ علاج کیے جانے والوں کے مقابلے میں ایک ہی AGM کے لیے علاج کیے جانے والوں کے لیے BED10 کے نسخے کے طور پر خوراک میں کوئی بڑی کمی نہیں کی گئی۔

یہ مطالعہ oligometastatic مریضوں میں ایک سے زیادہ AGMs کی موجودگی کے لیے AMB کا تصور متعارف کرانے والا پہلا مطالعہ ہے۔ تصوراتی طور پر، میٹاسٹیٹک بیماری کی کم مقدار کے موافق نتائج برآمد ہونے کی امید ہے، اور اس کو چند شائع شدہ مطالعات میں اجاگر کیا گیا ہے۔ مثال کے طور پر، Toesca et al. اپنے واحد ادارے کے تجربے کی اطلاع دی، اور 2.9 سینٹی میٹر سے کم AGM قطر والے مریضوں کا درمیانی OS 54 ماہ تھا، اس کے مقابلے میں ان لوگوں کے لیے 11 ماہ جن کا AGM قطر زیادہ یا 2.9 سینٹی میٹر کے برابر تھا (p-value=0 .01) [35]۔ اس کے برعکس، ہمارے نتائج یہ بتا رہے ہیں کہ ایک اعلی AMB WP کے لیے ایک سازگار پروگنوسٹک عنصر ہے اور اس متضاد ایسوسی ایشن کو پوری طرح سے سمجھا نہیں گیا ہے۔ ایک ممکنہ وضاحت اس فرضی امکان سے ابھرتی ہے کہ SBRT oligometastatic مریضوں میں مجموعی بیماری پر بہتر کنٹرول کے قابل بناتا ہے جب OM ایک اناٹومیکل کمپارٹمنٹ (یکطرفہ یا دو طرفہ ایڈرینل غدود) کے اندر موجود ہوتا ہے، بجائے کہ مل ٹپل اناٹومیکل کمپارٹمنٹس۔

کثیر ادارہ جاتی نوعیت کے باوجود، ہمارے مطالعے کی کچھ حدود ہیں۔ سب سے پہلے، یہ ایک سابقہ ​​تجزیہ ہے جس میں SBRT اور دیگر علاج کے اقدامات کے درمیان براہ راست موازنہ نہیں کیا جاتا ہے۔ اس کے علاوہ، ہمارے نمونے پر پھیپھڑوں کے کینسر کا غلبہ تھا، اور دیگر بنیادی سائٹس جیسے چھاتی اور میلانوما کو کم پیش کیا گیا تھا۔ اس طرح، ہمارا تجزیہ مختلف سائٹس، جیسے پروسٹیٹ کینسر بمقابلہ ایس سی ایل سی، اور ایک ہی سائٹ کی مختلف ہسٹولوجیز، جیسے ایس سی ایل سی بمقابلہ این ایس سی ایل سی کے درمیان تشخیص میں فرق کو اچھی طرح سے حساب نہیں دے سکتا ہے۔ دوسری طرف، ہمارا ڈیٹا بیس گوکنبرگر ایٹ ال کے نو میں سے صرف چار کا نمائندہ تھا۔ گروپس [22]، جن میں سے زیادہ تر یا تو ہم وقت ساز پرانے میٹاسٹیٹک یا میٹاکرونس اولیگوررینس تھے۔ اس کے علاوہ، اس مطالعہ کے ڈیٹا بیس کے ذریعے مریضوں کی کارکردگی کی حیثیت دستیاب نہیں تھی، حالانکہ مریض کی خوراک کی کارکردگی کی حیثیت SBRT کورس کے لیے زیر غور تھی۔ مزید برآں، ایسا لگتا ہے کہ SBRT AGM کورس کے ساتھ نظامی تھراپی کا تعامل اس مطالعاتی ڈیٹا بیس کے نتائج کو متاثر نہیں کرتا ہے۔ اس مخطوطہ کی سابقہ ​​نوعیت کو دیکھتے ہوئے، نتائج کا استعمال ڈوسیمیٹرک کوریج کی طرف کیا گیا، بجائے اس کے کہ نظامی تھراپی کی حکمت عملی جو کہ تمام مراکز میں متفاوت تھی۔ آخر میں، گریڈ 1 اور 2 زہریلا ریکارڈ نہیں کیا گیا تھا.

خلاصہ طور پر، ہمارے نتائج کا ترجمہ علاج کی حکمت عملی میں کم از کم PTV BED10 > 46 Gy اور نسخہ BED10 > 70 Gy کو dosimetric گائیڈنگ میں شامل کر کے کیا جا سکتا ہے۔ مزید برآں، یہ مطالعہ SBRT کی علاج معالجے کی خوراک کی فراہمی میں معاونت کرتا ہے حتیٰ کہ زیادہ AMB والے مریضوں کے لیے بھی ان مریضوں کو علاج کی اسکیم میں ایک حتمی، غیر مہلک نقطہ نظر کے ساتھ شامل کر کے۔

اس مطالعے کی حدود کو دیکھتے ہوئے، AGM SBRT کے لیے کلینیکل اور ڈوسیمیٹرک پروگنوسٹک عوامل کو مزید بیان کرنے کے لیے ممکنہ مطالعات کی ضرورت ہے۔ فی الحال، متعدد ٹرائلز (NCT02759783 اور NCT01761929) SBRT کے نتائج کا OM کے ساتھ مریضوں میں دیکھ بھال کے معیار کے ساتھ موازنہ کرنے کے لیے کیے جاتے ہیں۔

5. نتیجہ

AGM کے لیے SBRT کے ساتھ علاج کیے جانے والے oligometastatic مریضوں کے لیے محدود ڈیٹا کی دستیابی کی روشنی میں، ہم ایک بڑی کثیر ادارہ جاتی سیریز کے نتائج پیش کرتے ہیں۔ نتائج بتاتے ہیں کہ مریضوں کا علاج BED10 کی کم از کم 70 Gy کی خوراک کے ساتھ کیا جانا چاہیے، اور PTV کی کم از کم خوراک 46 Gy سے کم نہیں ہونی چاہیے۔ فی الحال، اس بات کا کوئی ثبوت نہیں ہے کہ ایک بڑی AMB خراب نتائج کے ساتھ منسلک ہے، اور ایک اعلی AMB کو SBRT کے کسی حتمی کورس کی انتظامیہ کو روکنا نہیں چاہیے۔ جاری ممکنہ ٹرائلز کے نتائج کو SBRT کے لیے کلینکل اہلیت کے اچھی طرح سے طے شدہ معیار کے قیام کے ساتھ ساتھ dosimetric منصوبہ بندی کے لیے یکساں اتفاق رائے کے ساتھ تعاون کرنا چاہیے۔

مزید معلومات کے لیے:ali.ma@wecistanche.com