حصہ 1: گردوں کی دائمی بیماری کے مریضوں میں دل کی ناکامی کا علاج: ESC کے آخری رہنما خطوط سے شکوک و شبہات اور نئی پیش رفت

مزید معلومات کے لیے۔ رابطہtina.xiang@wecistanche.com

خلاصہ: کے ساتھ مریضوںقلب کی ناکامی(HF) اور وابستہدائمی گردے کی بیماری(CKD) ایک آبادی ہے جس کی کلینیکل ٹرائلز میں کم نمائندگی ہوتی ہے۔ اس کے علاوہ، زیادہ شدید اندازے والے مضامینگلوومیرولر فلٹریشن کی شرحکمی کو اکثر بڑے مطالعے سے خارج کر دیا جاتا ہے۔ اس ترتیب میں، زیادہ تر ڈیٹا پوسٹ ہاک تجزیوں اور سابقہ ​​مطالعہ سے آتا ہے۔ اس کے مطابق، اعلی درجے کی CKD کے مریضوں میں، HF میں عام طور پر دی جانے والی روایتی دوائیوں کے طویل مدتی اثرات کا جائزہ لینے کے لیے کوئی خاص مطالعہ موجود نہیں ہے۔ موجودہ خدشات روایتی علاج کے عملی نقطہ نظر کو متاثر کر سکتے ہیں، اور اس ترتیب میں، معالجین اکثر رینن-انجیوٹینسن-الڈوسٹیرون نظام اور ہمدردانہ سرگرمی پر عمل کرنے والے کچھ ایجنٹوں کا انتظام کرنے اور ٹائٹریٹ کرنے میں ہچکچاتے ہیں۔ لہذا، مختلف HF ذیلی قسموں میں وسیع متعلقہ حالات اور مختلف گردوں کی خرابی کے ایٹولوجیز میں وسیع اطلاق بحث کا موضوع بنا ہوا ہے۔ نئی ادویات کا کردار، جیسے انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر نیپریلیسن انحیبیٹرز اور سوڈیم گلوکوز سے منسلک ٹرانسپورٹرز 2 انحیبیٹرز سی کے ڈی کے مریضوں میں ایک نیا نقطہ نظر پیش کرتے ہیں۔ اس کے حفاظتی عروقی اور ہارمونل افعال کی وجہ سے، ان ایجنٹوں کے استعمال کو محفوظ طریقے سے مریضوں تک بڑھایا جا سکتا ہے۔گردوں کی خرابیطویل مدتی میں. اس جائزے میں، ہم نے HF اور متعلقہ CKD کے ساتھ مضامین پر ڈیٹا کی رپورٹنگ کرنے والے سب سے بڑے ٹرائلز پر تبادلہ خیال کیا، جبکہ گردوں اور دل کی پیچیدگیوں سے بچنے کے لیے ایک عملی مرحلہ وار الگورتھم تجویز کیا۔

مطلوبہ الفاظ: دل کی ناکامی؛ دائمی گردے کی بیماری؛ تخمینہ glomerular فلٹریشن کی شرح؛ سوڈیم گلوکوز سے منسلک ٹرانسپورٹرز 2 روکنے والے؛ علاج؛ اینجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر نیپریلیسن روکنے والے

cistanche for sale کے بارے میں جاننے کے لیے یہاں کلک کریں۔

1. تعارف

سب سے حالیہ HF رہنما خطوط کم انجیکشن فریکشن (HFrEF) کے ساتھ دل کی ناکامی کے علاج کے لیے ایک نظر ثانی شدہ الگورتھم تجویز کرتے ہیں، SGLT-2 inhibitors، angiotensin receptor blocker neprilysin inhibitors (ARN) کے استعمال کے ساتھ "چوگنی تھراپی" اپروچ کے ساتھ۔ (انجیوٹینسن کو تبدیل کرنے والے انزائم انحیبیٹرز (ACE-I) اور انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکرز (ARBs) کے متبادل کے طور پر یا ڈی نوو HFrEF مریضوں میں جن کی کلاس کی سفارش کی جاتی ہے، بی بلاکرز پر سب سے اوپر، اور mineralocorticoid ریسیپٹر مخالف (MRAs) ، ہسپتال میں داخل ہونے اور اموات کے لحاظ سے طبی نتائج میں خاطر خواہ بہتری کے ساتھ[1]۔ تاہم، رینن-انجیوٹینسن سسٹم (RAAS) انحیبیٹرز، MRAs، انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر نیپریلیسن انحیبیٹرز (ARNI)، اور سوڈیم گلوکوز سے منسلک ٹرانسپورٹرز 2 (SGLT2) inhibitors رینل فزیالوجی میں تبدیلیوں کی وجہ سے رینل فنکشن کو نمایاں طور پر متاثر کرتے ہیں۔ یہ دوائیں دوبارہ ترتیب دیں۔گردوں کی تقریبمنحنی خطوط، ٹیوبول-گلومیرولر فیڈ بیک میکانزم کے ذریعے انٹراگلومیرولر ہائیڈروسٹیٹک پریشر-نیٹریوریسس تعلقات کو متاثر کرتا ہے اور مختلف ایجنٹوں کے ذریعہ افرینٹ اور ایفیرینٹ گلوومیرولر آرٹیرولا پر اثرات کو متضاد بنا کر۔ یہ اثرات فزیولوجیکل فلٹریشن فریکشن کو تبدیل کرتے ہیں، میکولا ڈینسا پر مختلف پیشگی اور کیموٹیکٹک اثرات ہوتے ہیں اور نلی نما فنکشن کو متاثر کر سکتے ہیں (شکل 1)۔ RAAS inhibitors، MRAs، اور SGLT2 inhibitors اور ARNI جیسی نئی دوائیوں کا ایک ساتھ استعمال ابتدائی انتظامیہ کے بعد ہونے والے عارضی گردوں کی خرابی کے عمل کو بڑھا سکتا ہے، جس کے نتیجے میں ان زندگی بچانے والے علاج کے آغاز اور اپ ٹائٹریشن کی جڑت پیدا ہوتی ہے۔ زیادہ تر معاملات میں، گردوں کی خرابی عارضی ہوتی ہے، اور گردے کا فعل اپنی سابقہ ​​حالتوں میں واپس آجاتا ہے یا طویل مدت میں مستحکم رہتا ہے [2]۔ تاہم، پولی تھراپی کی وجہ سے گردوں کے فنکشن پر اثر کا کافی تجزیہ نہیں کیا جا رہا ہے۔ اس لیے، ایچ ایف کے مریضوں کے ساتھ گردے کی خرابی کے ساتھ گائیڈ لائن کے ذریعے تجویز کردہ علاج حاصل کرنے کا امکان کم ہوتا ہے، حالانکہ یہ ہمیشہ جائز نہیں ہوتا ہے۔ اس جائزے میں، ہم نے HF اور گردے کی دائمی بیماری (CKD) کے مریضوں میں دل کی ناکامی (HF) کی دوائیوں کے گردے پر اثرات کی اطلاع دی، اور ہم نے طبی مشق میں ان زندگی بچانے والے علاج کے درست اطلاق کی تجویز دی۔

2. گردے کی دائمی بیماری اور دل کی ناکامی کے مریضوں کی طبی خصوصیات

دائمی HF کے ساتھ بیرونی مریضوں پر پچھلے مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ غیر قلبی کموربیڈیٹیز میں سب سے زیادہ پھیلاؤ کا تعلق 30 فیصد سے 50 فیصد تک گردوں کی ناکامی سے تھا [3]۔ دل اور گردے کا آپس میں سخت تعلق تھا؛ ان میں سے کسی ایک اعضاء کی خرابی مختلف میکانزم، جیسے سوزش، آکسیڈیٹیو تناؤ، خراب ہائیڈرو سیلین ہومیوسٹاسس، اور موتروردک مزاحمت [4,5] کی وجہ سے دوسرے کے فنکشنل بگاڑ کا باعث بنی۔ دائمی HF میں، کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی واقع ہوئی تھی، بنیادی طور پر HFrEF کی وجہ سے جس کے نتیجے میں اعضاء کے اخراج میں کمی واقع ہوتی ہے۔ HFpEF کے مریضوں میں، بلند فلنگ پریشر بنیادی ہیموڈینامک خصوصیت تھے، اور سیسٹولک فلنگ میں کمی کے نتیجے میں فالج کا ناکافی حجم محفوظ ہوتا ہے، جو بالآخر کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی کا باعث بنتا ہے۔ دائمی HF والے مریضوں میں کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی کو گردوں کے خون کے بہاؤ میں کمی کے نتیجے میں دکھایا گیا ہے۔ مزید برآں، کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی کے جواب میں، گردہ ایسے میکانزم کو فروغ دیتا ہے جس کے نتیجے میں پانی اور سوڈیم برقرار رہتا ہے، جو بالآخر ذیلی طبی بھیڑ کا باعث بنتا ہے، جس کے نتیجے میں گردے کی مزید خرابی ہوتی ہے۔ تجرباتی ترتیبات میں اور دائمی یا شدید HF والے مریضوں میں، مرکزی وینس پریشر یا پیٹ کے دباؤ میں اضافہ گردوں کے کام کو بگڑنے کے بڑھتے ہوئے خطرے سے وابستہ تھا۔ کارڈیورینل سنڈروم ٹائپ 2 میں، CKD 45 سے 63 فیصد مریضوں میں دیکھا گیا ہے۔ گردوں کی بھیڑ، ہائپوپرفیوژن، اور دائیں ایٹریل پریشر میں اضافہ اس طبی حالت کی خصوصیات کی نمائندگی کرتا ہے [6]۔ HF اور CKD کے مریضوں نے زندگی کا ناقص معیار شیئر کیا اور کئی عام خطرے والے عوامل، جیسے ذیابیطس، ہائی بلڈ پریشر، اور کورونری دمنی کی بیماری (CAD)[7] کی وجہ سے قلبی (CV) کے خطرے کا زیادہ بوجھ ظاہر کیا۔ گردوں کی خرابی والے مریضوں کو فینو ٹائپ کرنا ایک حقیقی چیلنج بنی ہوئی ہے۔ پیتھو فزیولوجیکل میکانزم اور گردوں کی خرابی کا پروگنوسٹک کردار HFrEE، HFmrEF، اور HFpEF میں مختلف ہو سکتا ہے۔ CKD اکثر زیادہ شدید HF حالات اور مراحل سے منسلک ہوتا ہے، آزادانہ طور پر بائیں ویںٹرکولر ایجیکشن فریکشن (LVEF) سے۔ CKD، بڑی عمر، خواتین کی جنس، ذیابیطس، اور HF مرحلے کے درمیان تعلق تین HF گروپوں میں یکساں تھے، لیکن متعدد مطالعات سے یہ بات سامنے آئی ہے کہ CKD دل کی ناکامی میں زیادہ پایا جاتا ہے جو کہ محفوظ انجیکشن فریکشن (HFpEF) کے ساتھ دل کی ناکامی کے مقابلے میں ہلکے سے کم ہوتا ہے۔ انجیکشن فریکشن (HFmrEF) اور HFrEF [8,9]۔ دیگر مطالعات نے HFrEF مریضوں میں CKD کا زیادہ پھیلاؤ دکھایا [10]۔ HFpEF اور رینل فنکشن کے بگاڑ کے درمیان تعلق بیس لائن پر CKD کی موجودگی سے آزاد تھا۔ HFpEF میں گردوں کے کام کی خرابی کو ایک عام تشخیصی اثر کے ساتھ، HF کی بدتر حالت سے متعلق کسی بھی تعلق کے بغیر ایک بڑی کموربڈیٹی سمجھا جا سکتا ہے: اس کے برعکس، HFrEF کے مریضوں میں، گردے کی خرابی HF کے بڑھنے کی عکاسی کر سکتی ہے، شاید کم کارڈیک آؤٹ پٹ، ہیموڈینامک ہائپوپرفیوژن، اور ہمدرد اور نیورو ہارمونل ایکٹیویشن [11]۔

غیر CV comorbidities میں، CKD وہ بیماری تھی جو اکثر ہسپتال میں داخل ہونے کے ساتھ منسلک ہوتی ہے[12]۔ گردوں کی خرابی، اس کی تعریف اور اسکریننگ کے طریقہ کار سے قطع نظر، HF[13] والے مریضوں میں زیادہ اموات کا طبی لحاظ سے اہم خطرہ ہے۔ CKD تمام HF فینوٹائپس میں بدتر نتائج سے وابستہ تھا۔ تاہم، HFpEF اور CKD میں شرح اموات پر لٹریچر متضاد نتائج دکھاتا ہے۔ بڑے میٹا تجزیوں میں، جس میں HFpEF مریضوں کا ایک گروپ شامل تھا، CKD موت کا زیادہ طاقتور پیش گو تھا [14]۔ اس کے برعکس، گلوبل گروپ ان کرونک ہارٹ فیلور (MAGGIC) کے میٹا تجزیہ نے HFrEF والے مریضوں کے مقابلے میں کم شرح اموات اور CKD اور موت کے درمیان کم تعلق ظاہر کیا ہے [15]۔ اس نتیجہ کی تصدیق سویڈش ہارٹ فیلور رجسٹری میں ہوئی، جس میں HFpEF مریضوں میں CKD اور اموات کے خطرے کے درمیان تعلق کم واضح کیا گیا تھا [16]۔

ایکیوٹ ہارٹ فیلیئر (اے ایچ ایف) والے مریضوں میں، ہم دو الگ الگ فینوٹائپس کو پہچان سکتے ہیں: بیس لائن رینل ڈسکشن والے مریض، جن کی تعریف CKD کے طور پر کی جاتی ہے، اور وہ مریض جو ہسپتال میں داخل ہونے کے دوران رینل فنکشن (WRF) کو خراب کرتے ہیں [17]۔ ٹائم فریم ریزولوشن یا استقامت کے مطابق WRF کی ایک نئی درجہ بندی تجویز کی گئی ہے۔ پہلا طبی منظر نامہ ایک مریض تھا جس میں گردوں کے اچھے کام ہوتے تھے اور شدید HF کے لیے ہسپتال میں داخل ہونے کے دوران "سیڈو" WRF کا ہونا تھا، جسے ڈیکنجشن تھراپی کے لیے ثانوی سمجھا جاتا تھا۔ ہسپتال میں کریٹینائن کا اضافہ عام طور پر ڈسچارج کے بعد برقرار نہیں رہتا تھا، اگر مریض کے ساتھ اچھی طرح سے علاج کیا گیا ہو، اور خارج ہونے والے وقت میں بھیڑ کم ہو جائے تو اس کی تشخیص کے نتائج نہیں ہوتے۔ دوسرا منظر نامہ ایک مریض تھا جس کی وجہ بھیڑ (رینل وینس پریشر میں اضافہ) اور ہائپوپرفیوژن (آرٹیریل پرفیوژن میں کمی) کی وجہ سے حقیقی WRF ہے، جس میں گردوں کی خرابی برقرار رہتی ہے، خارج ہونے کے بعد کی مدت میں کریٹینائن میں بھی اضافہ ہوتا ہے اور زیادہ بوجھ کے ساتھ۔ HF دوبارہ ہسپتال [18]. آخر میں، تیسرے منظر نامے میں، WRF کم کارٹیکل خون کے بہاؤ اور کم کارٹیکل دیوار کے ساتھ دائمی گلومیرولوسکلروسیس سے متعلق CKD کی موجودگی میں ہو سکتا ہے۔ یہ ذیلی قسم بڑی عمر کے مریضوں میں عام تھی جن میں متعدد کموربیڈیٹیز ہوتی ہیں، جہاں WRF بدتر تشخیصی قدر کے ساتھ، گردوں کے فنکشن کے حقیقی بگاڑ کو ظاہر کرتا ہے۔ موجودہ درجہ بندی نامکمل تھی کیونکہ اس میں خارج ہونے کے بعد گردے کی سیریل تشخیص اور مؤثر اندازے کے گلوومیرولر فلٹریشن ریٹ (ای جی ایف آر) کی خرابی (ٹیبل 1) کی شدت کا حساب نہیں تھا۔

3. دل کی ناکامی اور گردے کی دائمی بیماری کے مریضوں میں علاج کے ہدف اور حدود

HF کے مریضوں میں استعمال ہونے والی تمام ادویات کے گردوں کے فنکشن پر ممکنہ طور پر نقصان دہ اثرات ہوتے ہیں، اور وہ HF کے مریضوں کو گردوں کی خرابی کے ساتھ منفی گردوں کی پیچیدگیوں جیسے ہائپرکلیمیا اور ڈائلیسس کے زیادہ خطرے سے دوچار کرتے ہیں۔ تاریخی طور پر، HF مریضوں اور CKD میں HF ادویات کے اثر پر بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کے اعداد و شمار محدود تھے، CKD والے مریضوں کے اخراج کی وجہ سے۔

لیفٹ وینٹریکولر ڈیسفکشن (SOLVD) ٹرائل کے مطالعے میں CKD اور eGFR والے 36 فیصد مریضوں کا اندراج ہوا۔<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3۔{1}} mg/dL) کو خارج کر دیا گیا تھا۔ اس مطالعے میں، مریضوں کی ایک نمایاں فیصد (7.1 فیصد) نے کریٹینائن میں اضافے کی وجہ سے علاج بند کر دیا، گردوں کے نتائج پر مستقل اثر کے بارے میں کافی ڈیٹا کی عدم موجودگی میں [23]۔

SOLVD ٹرائل میں Cox متناسب خطرات کے ریگریشن ماڈلز نے ظاہر کیا کہ پلیسبو کے مقابلے میں، ACE-I نے eGFR میں کمی کو کم نہیں کیا، جو دونوں گروپوں میں یکساں تھا۔ تاہم، مطالعہ نے کم اور اعتدال پسند ای جی ایف آر میں کمی والے مریضوں میں ACE-I کی واپسی سے گریز کرنے کی سفارش کی ہے کیونکہ CV کے مجموعی نتائج پر فائدہ مند اثر [24]۔ مزید برآں، دونوں ACE-I اور ARBs نے اپنے سازگار جسمانی اثر کی وجہ سے ذیابیطس اور نیفروپیتھی میں eGFR کی کمی کو نمایاں طور پر سست کرنے کا مظاہرہ کیا [25] (ٹیبل 2)۔

HF اور LVEF کے ساتھ ہڈیوں کی تال کے مریضوں میں<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 mL/min/1.73 m²【27】۔ CAPRICORN (بائیں وینٹریکولر dysfunction مطالعہ میں carvedilol postinfarct survival control) اور COPERNICUS (carvedilol prospective randomized, cumulative survival study) کے میٹا تجزیوں سے پتہ چلتا ہے کہ CKD کے ساتھ اور اس کے بغیر مریضوں میں carvedilol کو اچھی طرح سے برداشت کیا جاتا تھا، نسبتاً زیادہ ٹرانسمیشن کے ساتھ۔ سیرم کریٹینائن میں اضافہ، گردے کے سنگین اثرات اور CKD مریضوں میں الیکٹرولائٹ تبدیلیوں کے بغیر۔ کارویڈیلول تھراپی نے ہلکے سے اعتدال پسند CKD کی موجودگی میں اچانک موت پر اہم اثرات کے بغیر، CV اموات یا HF ہسپتال میں داخل ہونے کے جامع نتائج کو کم کیا[28]۔ کارویڈیلول نے ڈائیلیٹڈ کارڈیو مایوپیتھی کے ساتھ ڈائیلائزڈ مریضوں میں بیماری اور اموات کو کم کیا [29]۔ موجودہ متضاد نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ ڈائیلاسز میں یا گردے کے شدید بگاڑ والے مریضوں میں B-blockers کے استعمال کی مزید تحقیقات کی ضرورت ہے (ٹیبل 3)۔

تاریخی طور پر، ہائپرکلیمیا کے زیادہ خطرے کی وجہ سے، گردوں کی خرابی والے مریضوں میں MRAs کو متضاد سمجھا جاتا تھا۔ HF کے مریضوں کے نتائج پر spironolactone اور eplerenone دونوں کا فائدہ مند اثر حال ہی میں گردوں کی خرابی والے مریضوں تک بڑھا ہے۔ تاہم، HF اور eGFR والے مریضوں میں گردوں کے نتائج اور متعلقہ اموات پر MRAs کے اثرات پر کوئی ٹرائل نہیں کیا گیا<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

HF کے مریضوں میں، ARNI کے فائدہ مند اثر نے کئی جسمانی میکانزم دکھائے، بشمول intracellular cyclic GMP میں اضافہ جو کہ afferent arteriole پر tubule-glomerular فیڈبیک کے constrictive اثرات کا مقابلہ کرتا ہے۔ دل کی ناکامی (PARADIGM-HF) ٹرائل میں عالمی شرح اموات اور عارضہ پر اثرات کا تعین کرنے کے لیے ACE-i کے ساتھ ARNI کے ممکنہ موازنہ کے سابقہ ​​تجزیے میں، sacubitril اور valsartan نے CV کے نتائج کو بہتر کیا اور eGFR میں کمی کی شرح میں سست روی کا باعث بنا بمقابلہ enalapril (فرق ​​0.4 ملی لیٹر/منٹ/1.73 m² فی سال)) Sacubitril اور valsartan کے ساتھ متعلقہ خطرے میں کمی گردوں کی خرابی کے ساتھ اور بغیر مریضوں میں یکساں تھی، باوجود اس کے کہ پیشاب کے البومین میں کریٹینائن میں معمولی اضافہ ہوا تناسب[33]۔ ذیابیطس کے مریضوں میں فائدہ کی حد ان لوگوں کی نسبت زیادہ تھی جو بغیر [34] کے ہیں۔ اس اثر کی تصدیق HFpEF مریضوں میں بھی ہوئی، جن میں sacubitril اور valsartan نے 50 فیصد سے زیادہ یا اس کے برابر ہونے کا خطرہ کم کیا۔ ای جی ایف آر میں کمی، آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری، یا گردوں کی وجہ سے موت، اور والسارٹن کے مقابلے میں ای جی ایف آر میں کمی کو سست کر دیا۔ LVEF والے مریضوں میں گردوں کے فوائد 30-60 فیصد کے درمیان زیادہ واضح تھے۔ تاہم، مطالعہ میں داخل ہونے والی پوری آبادی نے سیکوبیٹریل اور والسارٹن گروپ میں 1.8 ملی لیٹر/منٹ/1.73 ایم2 فی سال کی ای جی ایف آر کی کمی کا تجربہ کیا، بمقابلہ RAAS انحیبیٹرز گروپ میں 2.4mL/منٹ/1.73m² فی سال، خواہ LVEF[35] ]

SGLT-2 کو-ٹرانسپورٹرز بنیادی طور پر رینل پروکسیمل کنولوٹیڈ ٹیوبول میں واقع ہوتے ہیں۔ Na plus اور گلوکوز کی دوبارہ جذب کو روک کر، SGLT-2 inhibitors گلوکوزوریا اور natriuresis کو فروغ دیتے ہیں اور ایکسٹرا سیلولر سیال اور پلازما کے حجم کو کم کرتے ہیں۔ ان اثرات نے بائیں ویںٹرکولر آفٹر لوڈ اور پری لوڈ کو کم کیا اور بلڈ پریشر اور شریانوں کی سختی کو کم کیا جبکہ موضوع کے اینڈو کارڈیل خون کے بہاؤ کو بہتر بنایا [36]۔ ایس جی ایل ٹی-2 کی روک تھام کے رینل ہیموڈینامک اثرات انٹرا گلومیرولر پریشر میں کمی کے قابل تھے۔ گلوومیرولر ہائی بلڈ پریشر اور ہائپر فلٹریشن کو متوازن کرنے کے لیے SGLT-2 کا اثر ٹائپ ٹو ذیابیطس mellitus (T2DM) میں بہت اہم تھا، جہاں ہائپرگلیسیمیا رینل Na پلس ری ایبسورپشن کا باعث بنتا ہے، جس سے tubuloglomerular feedback کے ذریعے afferent renal vasodilatory ردعمل ہوتا ہے [37] AMPK/SP1/PGAM5 پاتھ وے [38,39] کے ذریعے مائٹوکونڈریل فیوژن کو ختم کرکے ذیابیطس کے گردے کی بیماری۔ ان تمام سازگار اثرات کے ساتھ، SGLT-2 inhibitors نیفرون کے تحفظ کا باعث بنے اور ذیابیطس نیفروپیتھی کے بڑھنے کو کم کیا۔ مزید برآں، سوڈیم ہائیڈروجن ایکسچینجر 3 (NHE3) کا اظہار قربتی نلی میں ہوتا ہے اور پروٹون ایکسپورٹ کے ساتھ سیل میں Na پلس کا تبادلہ ہوتا ہے [40]۔ NHE3 نیفرون جھلی میں SGLT-2 کے اظہار کو بڑھاتا ہے، جس سے ہمدرد/RAAS ایکٹیویشن اور تیزابیت پیدا ہوتی ہے۔ Na plus homeostasis کی بحالی SGLT-2 inhibitors کے ذریعے گردوں NHE3 کی روک تھام پر بھی منحصر ہے۔ آخر میں، بے ترتیب کنٹرول شدہ ٹرائلز کے میٹا تجزیہ میں، SGLT-2 نے البومینوریا کو کم کیا، جس سے مائیکرو البیومینوریا سے میکروالبومینوریا تک بڑھنے کی رفتار کم ہوئی اور گردوں کی آخری مرحلے کی بیماری کا خطرہ کم ہوا۔

حالیہ برسوں میں، تاریخی آزمائشوں نے HFrEF آبادی میں SGLT-2 inhibitors کے CV فوائد اور گردوں کے نتائج کو قائم کیا۔ دائمی دل کی ناکامی اور کم انجیکشن فریکشن (EMPEROR-Reduced) کے مریضوں میں ایمپگلیفلوزین کے نتائج کے ٹرائل سے پتہ چلتا ہے کہ ایمپگلیفلوزین نے OMT کے باوجود، HFrEF کے مریضوں میں CV کی موت اور HF ہسپتال میں داخل ہونے دونوں کو کم کیا۔ ٹرائل میں 20 ملی لیٹر/منٹ/1.73 میٹر سے زیادہ ای جی ایف آر والے مریض شامل تھے، اور اندراج شدہ مضامین میں سے 48 فیصد کا ای جی ایف آر تھا۔<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

کلینیکل پریکٹس میں، جیسا کہ کئی ٹرائلز میں دکھایا گیا ہے، SGLT-2 inhibitors کا آغاز پہلے ہفتوں میں انڈے کے روور کی ابتدائی طور پر ہلکی کمی کے ساتھ تھا۔ ای جی ایف آر میں یہ کمی ناقابل واپسی تھی، اور رینل فنکشن دھیرے دھیرے اپنی بنیادی سطح پر واپس آ گیا، فالو اپ کے دوران رینل فنکشن کے استحکام کے ساتھ۔ eGFR میں ابتدائی ہلکی کمی SGLT-2 inhibitors کے علاج کے قبل از وقت بند ہونے کا باعث نہیں بننی چاہیے۔

حال ہی میں، HFrEF میں نئے علاج تجویز کیے گئے ہیں۔ کم انجیکشن فریکشن (وکٹوریہ) ٹرائل کے ساتھ دل کی ناکامی والے مضامین میں ویری سیگوٹ عالمی مطالعہ نے سی وی کی موت یا HF اسپتال میں داخل ہونے کے بنیادی جامع نتائج کو کم کرنے میں ایک گھلنشیل گیانیلیٹ سائکلیز محرک، ویریکیگوٹ کے اثر کو ظاہر کیا۔ HF علاج میں پہلی بار، مطالعہ میں 15 mL/min/1.73 m²2 سے زیادہ eGFR والے مریض شامل تھے۔ vericiguat کے فائدہ مند اثرات eGFR کی پوری رینج میں یکساں تھے، قطع نظر WRF [48]۔

HFrEF میں hydralazine اور isosorbide dinitrate (H-ISDN) کا استعمال کلینیکل پریکٹس میں شاذ و نادر ہی استعمال ہوتا ہے۔ تاہم، H-ISDN کے ساتھ علاج کی سفارش HFrEF مریضوں کے لیے آخری رہنما خطوط میں کی گئی تھی جو RAAS inhibitors کے لیے عدم برداشت کا شکار ہیں، اور افریقی نژاد امریکی HFrEF مریضوں میں جو زیادہ سے زیادہ نیورو ہیومورل تھراپی کے باوجود علامتی ہیں۔ H-ISDNis کے ساتھ علاج CKD کے مریضوں میں محفوظ ہے۔ تاہم، ایک حالیہ آزمائش میں، معیاری طبی تھراپی کے اوپر H-ISDN نے کارڈیورینل سنڈروم اور HFrEF [49] کے مریضوں میں ورزش کی صلاحیت کو بہتر نہیں کیا۔ یہ نتائج HFpEF اور HFmrEF مریضوں کے ایک بڑے گروپ کے حقیقی دنیا کے اعداد و شمار کے ساتھ متفق ہیں جو سویڈش ہارٹ فیلور رجسٹری میں درج ہیں جہاں ذیلی گروپ کے مریض HF اور CKD کے ساتھ تجزیہ کرتے ہیں (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m² اور eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">