رینل سیل کارسنوما اور کڈنی ٹرانسپلانٹیشن: ایک بیانیہ جائزہ Ⅲ

ٹرانسپلانٹیشن کے بعد آر سی سی کی اسکریننگ

KTRs میں کینسر کی اسکریننگ کا کوئی کلینیکل ٹرائل نہیں ہے جو بہتر بقا کا مظاہرہ کرتا ہے۔ اگرچہکینسر کا خطرہزیادہ ہے، اسی طرح غیر کینسر موت کا مقابلہ کرنے والا خطرہ ہے،عمومیات کو چھوڑ کرسےکینسر اسکریننگ ٹرائلزعام آبادی میں۔ 29 ایک حالیہ جائزے نے ٹرانسپلانٹ وصول کنندگان میں کینسر کی اسکریننگ کے رہنما خطوط کی تضادات اور دیگر کوتاہیوں کو اجاگر کیا، بشمول کلینکل ٹرائل کے ثبوت کی کمی اور اہم اسٹیک ہولڈرز کی شمولیت۔ 2002 کے یورپی بہترین پریکٹس کے رہنما خطوط اور 2011 کی رینل ایسوسی ایشن کلینیکل پریکٹس کے رہنما خطوط اسکریننگ کے حق میں ہیں، جبکہ 5 دیگر رہنما خطوط نے کوئی واضح سفارشات فراہم نہیں کیں۔

دیکھ بھال کے لیے نئی ہربل فارمولیشنکڈنی ٹرانسپلانٹ کے لیےمریض

کڈنی ٹرانسپلانٹ وصول کنندگان کی دیکھ بھال کے لیے 2009 کے KDIGO کلینیکل پریکٹس گائیڈ لائن نوٹ کرتی ہے کہ متعدد مراکز KTRs میں RCC کی بغیر کسی موت کے فائدہ کے ثبوت کے اسکریننگ کر رہے ہیں۔ ہائی رسک گروپس جیسے کہ سابقہ ​​RCC والے KTRs،ٹیوبروس سکلیروسس, اے سی کے ڈی، اورینالجیسک نیفروپیتھی, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >$300000 فی زندگی-y بچایا۔ 82 آخر میں، زیادہ تر KTRs میں، RCC کی اسکریننگ کی حمایت کرنے کے بہت کم ثبوت ہیں۔

تصویر 3. سفارشات کا جائزہ۔ تفصیلات کے لیے براہ کرم جدول 3 دیکھیں

KTRs میں RCC کا علاج

KTRs میں رینل ایلوگرافٹس یا RCC میں ٹیومر کی تشخیص یا علاج کے لیے کوئی خاص ہدایات موجود نہیں ہیں۔ عملی طور پر، عام آبادی کے لیے بیان کردہ علاج کی حکمت عملیوں کو استعمال کیا جاتا ہے جب تک کہ کچھ ترمیم کے ساتھ مناسب ہو۔ غیر فعال مقامی گردوں میں مقامی آر سی سی کا علاج اکثر نیفریکٹومی سے کیا جاتا ہے، جب کہ ایلوگرافٹ میں مقامی آر سی سی کے لیے، کئی کیس رپورٹس میں کامیاب نیفران اسپیئرنگ سرجری یا ابلیٹیو تھراپی کی وضاحت کی گئی ہے۔ 163 مریض، زیادہ تر کلیئر سیل RCC (46%) یا papillary RCC (42%)۔ 2 اکثریت کا علاج جزوی نیفریکٹومی (68%) سے کیا گیا، ان میں سے کم کا اللوگرافٹ نیفریکٹومی (19%)، ریڈیو فریکونسی ایبلیشن (10%) اور کرائیو ایبلیشن کے ساتھ کیا گیا۔ (2%)۔ جزوی نیفریکٹومی کے بعد کینسر کی تکرار 3.1 سال کے بعد 3.6% تھی، جو کہ غیر پیوند کاری والے مریضوں کی طرح ہے۔

KTRs میں میٹاسٹیٹک RCC کے لیے، یہ معلوم نہیں ہے کہ آیا امیون چیک پوائنٹ انحیبیٹر کمبی نیشن تھراپی بقا کے فوائد فراہم کرتی ہے، جیسا کہ حال ہی میں غیر ٹرانسپلانٹ مریضوں میں دکھایا گیا ہے۔ کیس رپورٹس میں احتیاط کی گئی ہے کہ دیکھ بھال ایمو کو دبانے سے چیک پوائنٹ روکنے والوں کو کم موثر بنایا جا سکتا ہے اور اس کے مسترد ہونے اور گرافٹ کے نقصان کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے۔ 86 زیادہ تر مریضوں کو میلانوما یا جلد کے دوسرے کینسر تھے، اور صرف 2 کو RCC تھا۔ 39.8٪ میں شدید رد عمل دیکھا گیا، اکثر (71٪) گرافٹ کی ناکامی کا باعث بنتا ہے۔ بالترتیب 3 (3.6٪) اور 23 (27.7٪) مریضوں میں مستحکم یا ذمہ دار بیماری نوٹ کی گئی۔ ٹیومر کا ردعمل مدافعتی سے متعلق منفی واقعات، ٹرانسپلانٹ کے بعد کے وقت، مخصوص امیونوسوپریسنٹ ادویات، یا مسترد ہونے سے وابستہ نہیں تھا۔ سٹیرائڈز کے علاوہ کم از کم 1 امیونوسوپریسنٹ دوائی کی وصولی کم مسترد ہونے کے ساتھ منسلک تھی بلکہ کم ترقی سے پاک بقا کا رجحان بھی۔ اوسط بقا 36 ہفتہ تھی، اور 48 (57.8٪) مریض مر گئے، زیادہ تر ٹیومر کے بڑھنے کی وجہ سے۔ اگرچہ مطالعہ کے اختتام پر 19.3% زندہ اور مسترد ہونے اور ٹیومر کے بڑھنے سے پاک تھے، یہ جائزہ ٹرانسپلانٹ کے ماہرین اور کینسر کے ساتھ ٹھوس اعضاء کے وصول کنندگان کا انتظام کرنے والے ماہر آنکالوجسٹ کو درپیش مشکل تجارت پر روشنی ڈالتا ہے۔ مریض ان علاج سے مستفید ہوں گے۔

ٹیبل 3۔ تجویز کردہ سفارشات

اگرچہ امیونوسوپریشن خرابی کی نشوونما کے لیے ایک تسلیم شدہ خطرے کا عنصر ہے، لیکن ڈی نوو کینسر کے ساتھ KTRs میں امیونوسوپریشن کی بحالی کے لیے زیادہ سے زیادہ ایڈجسٹمنٹ غیر یقینی ہیں۔ mTOR inhibitor90 کو بالترتیب ٹیومر ریگریشن کی سہولت کے لیے دکھایا گیا ہے۔ کینسر کی دیگر اقسام کے لیے، امیونوسوپریشن میں کمی فائدہ مند ثابت نہیں ہوئی ہے۔ ایک ہمہ گیر مطالعہ سے پتا چلا ہے کہ مدافعتی دباؤ میں کمی کینسر سے پاک بقا کو طول نہیں دیتی ہے۔ اس مطالعہ میں، مقامی اور اعلی درجے کے کینسر والے بالترتیب 80% اور 38% مریضوں میں زیادہ سے زیادہ آنکولوجک تھراپی فراہم کی گئی، اور بعد میں، 27% کو صرف معاون دیکھ بھال حاصل تھی۔ کے ٹی آر میں ایم ٹی او آر کی روک تھام کے ٹرائلز احتیاط کی ضمانت دیتے ہیں۔ سیرولیمس امیونوسوپریشن میں ڈوبائزڈ 5876 کے ٹی آرز کے ایک منظم جائزے اور میٹا تجزیہ سے پتہ چلا کہ 40% تک نقصان کا خطرہ کم ہوا، جو کہ نان میلانوما جلد کے کینسر کے خطرے میں 56% کمی واقع ہوا حالانکہ موت کے خطرے میں 43% اضافہ ہوا ہے۔ وصول کنندگان، ابتدائی مرحلے کے کینسر میں ایم ٹی او آر کی روک تھام میں سب سے زیادہ مؤثر ثابت ہوتا ہے۔ مثال کے طور پر، جلد کے کینسر والے KTRs میں، ایم ٹی او آر کی تبدیلی کا اثر صرف ان ذیلی گروپوں میں نمایاں ہوتا ہے جن میں بنیادی طور پر کم ترقی یافتہ بیماری ہوتی ہے، یعنی، 1 پچھلے جلد کے کینسر سے کم یا اس کے برابر۔ HEPA کی سیلولر کارسنوما میں sirolimus کی تبدیلی سے حیرت انگیز طور پر صرف کم خطرہ والے کینسر والے مریضوں کو فائدہ پہنچا۔ 95 اس طرح، میٹاسٹیٹک RCC کے ساتھ KTRs میں mTOR کنورژن کے اثر کو بے ترتیب ٹرائل میں تصدیق کی ضرورت ہوگی۔ اس کے باوجود، فعال کینسر والے KTRs میں بحالی کے مدافعتی نظام میں کمی کا رواج ہے۔ 29 موجودہ لٹریچر سے کمی کا کوئی خاص نمونہ واضح نہیں ہے۔96 لیوکوپینیا سے بچنے کے لیے اینٹی میٹابولائٹ کو کم کرنا یا روکنا فائدہ مند ہوگا، دوسرے لوگ کیلسینیورین کو تبدیل کرنے کی وکالت کریں گے۔ ایم ٹی او آر کو روکنے والا، خاص طور پر آر سی سی والے غیر ٹرانسپلانٹ شدہ مریضوں کے علاج کے اختیارات کے طور پر ایم ٹی او آر انحیبیٹرز کے فوائد کو جاننا۔ ایسے مریضوں کے لیے جو امیون چیک پوائنٹ انحیبیٹر کے علاج کی منصوبہ بندی کر رہے ہیں، کچھ ایک mTOR کو 10mg prednisolone،97 کے ساتھ مل کر پسند کریں گے، حالانکہ جیسا کہ اوپر بتایا گیا ہے، کوئی طبی معاون ثبوت موجود نہیں ہے۔{27}} گیسٹریکٹومی کا آپشن اور تمام امیونو اپ درستگی کو روکنا جس کے بعد چیک پوائنٹ کی روک تھام ہوتی ہے۔ ہمارے علم کے مطابق، اس کی کھوج نہیں کی گئی، حالانکہ انٹرلییوکن 2 کے علاج کے دور میں مدافعتی دباؤ کو روکنے کی سفارش کی گئی تھی۔

علاج کے ان انتہائی غیر یقینی نتائج کے ساتھ، مکمل باخبر مریض، آنکولوجسٹ اور ٹرانسپلانٹ نیفرولوجسٹ کے درمیان مشترکہ فیصلہ سازی ضروری ہے۔ بہت سے مریض ممکنہ طور پر امیونو تھراپی سے انکار کر دیں گے، خاص طور پر اگر کمزور یا ڈائیلاسز پر واپس جانے کے لیے تیار نہ ہوں (جن میں مسترد ہونا واقعی جان کے لیے خطرہ ہے)۔ کوئی علاج نہیں، ایم ٹی او آر روکنے والے کا تعارف، اور/یا TKI کے ساتھ تھراپی سبھی درست اختیارات ہیں۔ KTRs میں TKI کے لیے کوئی آزمائشی ثبوت موجود نہیں ہے، کچھ کیس رپورٹس لوکلائزڈ 99,100 اور میٹاسٹیٹک101-103 بیماری میں اثر دکھاتی ہیں، اگرچہ مدافعتی چیک پوائنٹ روکنے والوں کے لیے، زہریلا علاج کو محدود کر سکتا ہے۔ 104,105 فی الحال دستیاب ڈیٹا کی بنیاد پر، ہم اپنے تصویر 3 میں ایک جائزہ کے طور پر تجویز کردہ سفارشات اور جدول 3 میں تفصیلات کے ساتھ۔

نتیجہ

KTRs RCC کے بڑھتے ہوئے خطرے میں ہیں، خاص طور پر مقامی گردوں میں۔ تمام KTRs میں RCC کے لیے اسکریننگ لاگت کے لحاظ سے مؤثر نہیں ہے لیکن زیادہ خطرے والے ذیلی سیٹوں میں قیمتی ہو سکتی ہے، جیسے کہ سابقہ ​​RCC والے مریض اور معلوم ACKD والے مریض۔ مقامی آر سی سی کے ساتھ غیر ٹرانسپلانٹ شدہ آبادی کی طرح سلوک کیا جاتا ہے۔ اعلی درجے کی آر سی سی کے لیے، فی الحال زیادہ سے زیادہ مدافعتی نظام یا آنکولوجیکل علاج کے لیے کوئی آزمائشی ثبوت موجود نہیں ہے۔ ممکنہ طور پر جمع کردہ ڈیٹا اور بے ترتیب ٹرائلز کی فوری ضرورت ہے۔

حوالہ جات

1. کوہن ایچ ٹی، میک گورن ایف جے۔ رینل سیل کارسنوما۔ این انگل جے میڈ۔ 2005؛353:2477–2490۔

2. Griffith JJ، Amin KA، Waingankar N، et al. ٹرانسپلانٹڈ ایلوگرافٹ گردے میں ٹھوس رینل ماس: وبائی امراض اور انتظام پر گہری نظر۔ ایم جے ٹرانسپلانٹ۔ 2017؛ 17:2775–2781۔ 3. Ljungberg B، Albiges L، Bensalah K، et al. رینل سیل کارسنوما، یورپی ایسوسی ایشن آف یورولوجی (EAU) کے رہنما خطوط۔ 2020. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/ پر دستیاب ہے۔ 11 اکتوبر 2020 کو رسائی ہوئی۔

4. اماتو آر جے۔ رینل سیل کارسنوما کے لیے کیموتھریپی۔ سیمین آنکول۔ 2000؛ 27:177-186۔ 5. بمپس ایچ سی۔ نیفریکٹومی کے بعد ہائپرنیفروما کے معاملے میں پلمونری میٹاسٹیسیس کا واضح غائب ہونا۔ جے یورول۔ 1928؛ 20:185-191۔

6. Vogelzang NJ، Priest ER، Borden L. رینل سیل کارسنوما سے اس کے منطقی طور پر ثابت شدہ پلمونری میٹاسٹیسیس کا بے ساختہ رجعت: 5-سال کی پیروی کے ساتھ ایک کیس۔ جے یورول۔ 1992؛ 148:1247-1248۔

7. Rosenberg SA، Lotze MT، Yang JC، et al. اعلیٰ درجے کے کینسر کے مریضوں کے علاج کے لیے اکیلے یا لیمفوکین سے متحرک قاتل خلیات کے ساتھ مل کر ہائی ڈوز انٹرلییوکن-2 کا ممکنہ بے ترتیب ٹرائل۔ جے نیٹل کینسر انسٹی ٹیوٹ۔ 1993؛ 85:622–632۔

8. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. میٹاسٹیٹک رینل سیل کارسنوما والے 255 مریضوں کے علاج کے نتائج جنہوں نے ہائی ڈوز ریکومبیننٹ انٹرلییوکن-2 تھراپی حاصل کی۔ جے کلین آنکول۔ 1995؛ 13:688-696۔

9. McDermott DF، Regan MM، Clark JI، et al. میٹاسٹیٹک رینل سیل کارسنوما کے مریضوں میں ہائی ڈوز انٹرلییوکن-2 بمقابلہ سب کیوٹینیئس انٹرلییوکن-2 اور انٹرفیرون کا بے ترتیب مرحلہ III ٹرائل۔ جے کلین آنکول۔ 2005؛ 23:133-141۔ 10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al; ٹارگیٹ اسٹڈی گروپ۔ صرافینیب ایڈوانس کلیئر سیل رینل سیل کارسنوما میں۔ این انگل جے میڈ۔ 2007؛ 356:125-134۔

11. Motzer RJ، Hutson TE، Tomczak P، et al. میٹاسٹیٹک رینل سیل کارسنوما میں سنیٹینیب بمقابلہ انٹرفیرون الفا۔ این انگل جے میڈ۔ 2007؛ 356:115-124۔

12. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al; عالمی اے آر سی سی ٹرائل۔ Temsirolimus، انٹرفیرون الفا، یا دونوں جدید رینل سیل کارسنوما کے لیے۔ این انگل جے میڈ۔ 2007؛356:2271–2281۔

13. امریکن سوسائٹی آف کلینیکل آنکولوجی۔ گردے کے کینسر کی پیشرفت ٹائم لائن۔ https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer پر دستیاب ہے۔ 11 اکتوبر 2020 کو رسائی ہوئی۔

14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al; چیک میٹ 214 تفتیش کار۔ نیوولوماب پلس ایپیلیموماب بمقابلہ سنیٹینیب ایڈوانسڈ رینل سیل کارسنوما میں۔ این انگل جے میڈ۔ 2018؛ 378:1277–1290۔

15. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al; کلیدی نوٹ-426 تفتیش کار۔ ایڈوانس رینل سیل کارسنوما کے لیے پیمبرولیزوماب پلس ایکسٹینیب بمقابلہ سنیٹینیب۔ این انگل جے میڈ۔ 2019؛ 380:1116–1127۔

16. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al; ESMO رہنما خطوط کمیٹی۔ الیکٹرانک پتہ: clinicalguidelines@esmo.org۔ رینل سیل کارسنوما: تشخیص، علاج اور فالو اپ کے لیے ESMO کلینیکل پریکٹس گائیڈ لائنز۔ این اونکول۔ 2019؛ 30:706-720۔

17. رینل سیل کارسنوما۔ ESMO کلینیکل پریکٹس کے رہنما خطوط - فروری 2020 کی اپ ڈیٹس۔ https://www.esmo.org/guidelines/genito- پر دستیاب ہے۔

18. پیشاب کے کینسر/رینل سیل کارسنوما۔ 11 اکتوبر 2020 کو رسائی حاصل ہوئی۔ Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds۔ IUCC TNM مہلک ٹیومر کی درجہ بندی۔ آٹھویں ایڈیشن جان ولی اینڈ سنز انکارپوریشن۔ 2016.