ایڈوانسڈ CKD کے ساتھ بوڑھے مریضوں کی بقا کا بغیر ڈائیلاسز کے انتظام کیا جاتا ہے: ایک بیانیہ جائزہ

کسی بھی فرد کے لیے، خاص طور پر بوڑھے مریضوں کے لیے ڈائیلاسز کی مناسبیت کا فیصلہ کرتے وقت مشترکہ فیصلہ سازی اہم ہے۔اعلی درجے کی دائمی گردے کی بیماریجن کی شرح اموات زیادہ ہے۔ ابھرتے ہوئے شواہد بتاتے ہیں کہ عمر رسیدہ مریض،اعلی comorbidity بوجھ، اور ناقص فنکشنل اسٹیٹس کو قدامت پسند گردے کے انتظام کے راستے کے مقابلے میں ڈائیلاسز پر بقا کا کوئی فائدہ نہیں ہوسکتا ہے۔ اس داستانی جائزے کا مقصد بوڑھے مریضوں کی بقا پر موجودہ مطالعات کا خلاصہ کرنا ہے۔اسٹیج 4 یا 5 دائمی گردے کی بیماریڈائلیسس کے ساتھ یا اس کے بغیر انتظام کیا جاتا ہے اور مشترکہ فیصلہ سازی میں کلینشین کی مدد کرنے کے لیے ان عوامل کا جائزہ لینا جو شرح اموات کو متاثر کر سکتے ہیں۔ کے درمیانی بقا کا تخمینہقدامت پسند گردے کے انتظام کے مریضوںوسیع پیمانے پر متنوع ہیں، جس میں 1-45 مہینوں سے لے کر 1-سال کی بقا کی شرح 29%-82% ہے، جو مریضوں کو مستقل مشورے فراہم کرنا مشکل بناتی ہے۔ موجودہ کوہورٹ اسٹڈیز میں، ڈائیلاسز پر مریضوں کا منتخب گروپ عام طور پر قدامت پسند گردے کے انتظام کے گروپ سے زیادہ زندہ رہتا ہے۔ تاہم، بڑی عمر کے مریضوں میں (عمر 80 سال سے زیادہ یا اس کے برابر)، اعلی comorbidity بوجھ، اورغریب فعال حیثیت٪2C Aبقا کا فائدہڈائیلاسز کے ذریعے عطا کیا گیا اب موجود نہیں ہے۔ اعداد و شمار کی مجموعی کمی ہے، اور نتائج میں تغیر موجودہ مطالعات کی متفاوتیت کی عکاسی کرتا ہے۔ مزید ممکنہ مطالعات کی فوری ضرورت ہے۔

گردے کی بیماری کے لیے نئی جڑی بوٹیاں حاصل کرنے کے لیے یہاں کلک کریں۔

پس منظر

طبی ترقی علاج کے نئے مواقع کے دروازے کھول دیتی ہے لیکن اس کے نقصانات بھی ہو سکتے ہیں۔ ڈائیلاسز ایسی ہی ایک طبی ٹیکنالوجی ہے جس نے نیفرالوجی کے شعبے میں انقلاب برپا کر دیا ہے۔ 1970 کی دہائی میں، جب میڈیکیئر اینڈ اسٹیج رینل ڈیزیز پروگرام کو ریاستہائے متحدہ میں فنڈ فراہم کیا گیا تھا، ڈائیلاسز کی پیشکش کی گئی مریضوں نے گردے کی خرابی کی آبادی کے سب سے کم عمر، موزوں، سب سے زیادہ تعلیم یافتہ، اور انتہائی حوصلہ افزا ذیلی سیٹ کی نمائندگی کی تھی۔ ترقی پذیر دنیا کے بہت سے حصوں میں درست ہے، اعلی آمدنی والے ممالک میں ڈائیلاسز کی آبادی کی آبادیات پچھلی چند دہائیوں کے دوران ڈرامائی طور پر تبدیل ہو گئی ہیں کیونکہ ڈائیلاسز کی رسائی بڑی عمر اور زیادہ کموربڈ کرونک کڈنی ڈیزیز (CKD) کی آبادی تک پھیل گئی ہے۔ فی الحال، ترقی یافتہ دنیا میں ڈائیلاسز پر مریضوں کے سب سے تیزی سے بڑھنے والے گروپ میں بوڑھے شامل ہیں۔ آسٹریلیا میں، 2019 میں ڈائیلاسز حاصل کرنے والے مریضوں کی سب سے زیادہ مروجہ آبادی 75-84 سال کی عمر کے گروپ کی تھی، جس میں فی ملین آبادی میں تقریباً 2,500 مریض تھے۔2 یہ تجربہ آسٹریلیا کے لیے منفرد نہیں ہے۔ عالمی سطح پر، ڈائیلاسز پر شروع کیے گئے بوڑھے مریضوں کی تعداد میں مسلسل اضافہ ہوا ہے اور دیکھ بھال کے ڈائیلاسز پر مریضوں کی مجموعی تعداد میں اضافہ ہوا ہے، جس میں بزرگ شعبے نے سب سے زیادہ تیزی سے ترقی کی شرح کا مظاہرہ کیا ہے۔4 ریاستہائے متحدہ میں، 65 سال یا اس سے زیادہ عمر کے مریض 2007 تک امریکی ڈائیلاسز کی آبادی کا نصف، اور تعداد میں اضافہ ہی جاری ہے۔ 5 یہ رجحان صنعتی دنیا کے دیگر علاقوں میں بھی ظاہر ہوتا ہے، 5 کینیڈا، 6 برطانیہ، 7 یورپ کے دیگر حصوں، 8 اور ایشیا میں۔ .9 ڈائیلاسز پر عمر رسیدہ مریضوں کے بڑھتے ہوئے واقعات کی وجوہات میں ڈائیلاسز کو قبول کرنے کے لیے زیادہ آرام دہ معیار اور عمر رسیدہ آبادی میں موٹاپا، ذیابیطس، ہائی بلڈ پریشر، اور عروقی امراض جیسے دیگر امراض سے متوقع عمر میں اضافہ شامل ہے۔10 تاہم، اموات کی شرح ڈائیلاسز پر مریضوں کا معیار بلند ہوتا ہے، اور ڈائیلاسز شروع کرنے کے بعد خود رپورٹ شدہ معیار زندگی اور اطمینان اکثر نمایاں طور پر کم ہوجاتا ہے۔ اپنے چھوٹے ہم منصبوں کے مقابلے میں اہداف۔ مزید برآں، گردے کی جدید بیماری والے مریضوں میں عام طور پر ان کے معیار زندگی پر اثر انداز ہونے والی علامات کا زیادہ بوجھ ہوتا ہے، جن میں سے اکثر کو گردوں کی تبدیلی کے علاج کے ذریعے ختم کرنا ضروری نہیں ہوتا ہے۔ 14,15

ڈائیلاسز پر مریضوں کی سالانہ اموات کی شرح 10% سے زیادہ ہے، اور ڈائیلاسز سے دستبرداری عالمی سطح پر موت کی ایک عام وجہ ہے، 10 ڈائیلاسز پر مریضوں کی صحت سے متعلق خراب معیار زندگی کی عکاسی کرتی ہے۔ 2000 میں، رینل فزیشنز ایسوسی ایشن آف دی ریاستہائے متحدہ نے رہنما خطوط جاری کیے جن میں مشترکہ فیصلہ سازی کی توثیق کی گئی اور معالجین کی حوصلہ افزائی کی گئی کہ وہ مریضوں اور ان کے اہل خانہ کے ساتھ گردے کی خرابی کے علاج کے مختلف طریقوں پر بات چیت کریں تاکہ ڈائیلاسز کی مناسبیت کے بارے میں مشترکہ فیصلے تک پہنچ سکیں۔ نے یہ ظاہر کیا ہے کہ مشترکہ فیصلہ سازی کے عمل میں زیادہ مصروف مریضوں کو علاج سے زیادہ اطمینان حاصل ہوتا ہے، یہ عملی طور پر کم استعمال ہوتا ہے۔

کنزرویٹو کڈنی مینجمنٹ (CKM) گردے کی ناکامی کے مریضوں کے لیے ایک نان ڈائیلیسس علاج کا راستہ ہے جو زندگی کے معیار کو بہتر بنانے، علامات کے بوجھ کو دور کرنے، اور جدید نگہداشت کی منصوبہ بندی پر توجہ مرکوز کرتا ہے۔ ڈائیلاسز، گردے کی ناکامی کی ترقی کو سست کرنے اور طبی طور پر پیدا ہونے والی پیچیدگیوں کا علاج کرنے کے لیے۔ CKM مریضوں کے لیے ڈائیلاسز کا ایک متبادل علاج کا راستہ ہے۔

جو ڈائیلائز نہ کروانے کا انتخاب کرتے ہیں یا ان لوگوں کے لیے جو وسائل کی رکاوٹوں کی وجہ سے نہیں کر پاتے۔ 19 CKM کو منتخب کرنے کے بارے میں بحثیں مشکل ہیں کیونکہ بیماری کی رفتار، تشخیص، علامات کے بوجھ، اور گردے کی ناکامی کے مریضوں کے معیار زندگی کے بارے میں محدود ادب موجود ہے۔ ڈائیلاسز اس جائزے کا مقصد کئی اہم کاغذات پر تبصرے کے ساتھ بغیر ڈائیلاسز کے انتظام کیے گئے ایڈوانسڈ CKD والے بوڑھے مریضوں کی بقا کے بارے میں موجودہ شواہد کا جائزہ لینا ہے اس امید پر کہ یہ ان مباحثوں میں مدد کے لیے زیادہ معلومات فراہم کر سکتا ہے۔ ایک ہی وقت میں، ہم نے مطالعہ کے درمیان تغیرات کو اجاگر کرنے کی کوشش کی جو مریضوں اور ان کے اہل خانہ کو یہ معلومات فراہم کرنے میں مجموعی اعتماد کو روک سکتی ہے۔

ادب کی تلاش

مطالعات کو ترتیب وار MEDLINE، Embase، PubMed، یونیورسٹی آف سڈنی لائبریری، اور Cochrane Library ڈیٹا بیس سے اسکریننگ کیا گیا جس میں شمولیت کا معیار وہ مطالعہ تھا جس میں CKD مرحلہ 4 یا 5 کے ساتھ، 65 سال سے زیادہ یا اس کے برابر عمر کے مریض شامل تھے۔ CKM پاتھ وے، ڈائلیسس کمپیریٹر کوہورٹ کے ساتھ یا اس کے بغیر (آئٹم S1)۔ دلچسپی کا بنیادی نتیجہ بقا تھا۔ وہ مطالعات جن میں گردے کی شدید چوٹ، گردے کی پیوند کاری کے وصول کنندگان، یا اطفال کے مریضوں کو جائزے سے خارج کر دیا گیا تھا۔ ثانوی ادب سمیت تمام مطالعاتی ڈیزائنوں کی اسکریننگ کی گئی۔ ان مطالعات کی معروف متضاد نوعیت کی وجہ سے باقاعدہ منظم جائزہ اور میٹا تجزیہ نہیں کیا گیا۔

CKM کے ساتھ بقا

پرانے CKM مریضوں کی اوسط بقا 29%-82% سے 1-45 ماہ اور 1-سال کی بقا کے درمیان ہے (ٹیبلز 1 اور 2، انجیر 1 اور 2)۔ موجودہ مطالعات میں ایک اعلی درجے کی نسبت تھی، جو عمر میں تفاوت اور کموربیڈیٹی شمولیت کے معیار اور منتخب آغاز کی تاریخوں میں تغیر سے ظاہر ہوتی ہے جہاں سے بقا کا حساب لگایا گیا تھا۔

Joly et al20 نے 144 مریضوں کی بقا کے نتائج کی اطلاع دی، جن میں 37 CKM مریض شامل ہیں، جن کی عمریں 80 سال یا اس سے زیادہ ہیں، ایک سابقہ ​​تجزیے میں جو 12 سال پر محیط تھا اور پتہ چلا کہ علاج کے راستے کے فیصلے سے CKM کے مریضوں کی اوسط بقا 9 ماہ (95%) تھی۔ اعتماد کا وقفہ [CI]، 4-10) کے مقابلے میں 29 (95% CI, 24-38) مہینوں کے ساتھ ڈائیلاسز کوہورٹ میں۔ اگرچہ ایک کثیر الضابطہ مشترکہ فیصلہ سازی ٹیم تھی، لیکن ڈائیلاسز کا فیصلہ "مشترکہ سے زیادہ غیر متناسب" تھا، 21 جس کے تحت فیصلہ بنیادی طور پر علاج کرنے والے معالج کے ذریعے کیا جاتا تھا اور مریض کو یہ اختیار دیا جاتا تھا کہ وہ یا تو تجویز کردہ کو مسترد کر دے یا اسے قبول کرے۔ راستہ 107 مریضوں میں سے چھ نے جن کو ڈائیلاسز کی پیشکش کی گئی تھی، نے انکار کر دیا۔ CKM مریضوں کو کارنوفسکی اسکور کم پایا گیا (55 ± 18 بمقابلہ 63 ± 20، P=0.03)، زیادہ تر سماجی طور پر الگ تھلگ تھے (P=0.03)، اور ان کا تناسب زیادہ تھا۔ دیر سے حوالہ جات (P=0.01) اور ذیابیطس (P=0.008)۔ اس مطالعہ کی طاقت میں اس کے مکمل نتائج کی رپورٹنگ اور طویل فالو اپ وقت شامل تھا۔

Murtagh et al21 نے ایک سابقہ ​​مشاہداتی ہمہ گیر مطالعہ کیا جس میں گردے کی خرابی کے ساتھ 75 سال سے زیادہ عمر کے مریضوں کی بقا کا جائزہ لیا گیا جنہوں نے کثیر الضابطہ پری ڈائلیسس کی دیکھ بھال حاصل کی اور مشترکہ فیصلہ سازی کے ساتھ علاج کے راستے کا انتخاب کیا۔ CKM کے مریضوں کی اوسط بقا 18 ماہ تھی (انٹرکوارٹائل رینج [IQR]، 0.1-73.1)۔ اس مطالعے کی طاقتوں میں CKM (n=77) اور ڈائیلاسز (n=52) دونوں گروہوں کی متوازن نمائندگی شامل ہے جن کے بیس لائن کموربیڈیٹی اسکور ایک جیسے تھے۔ ایک سال کی بقا CKM گروپ میں 68% تھی جب کہ ڈائیلاسز گروپ میں 84% تھی۔ ڈائلیسس گروپ میں 2۔{12}}گنا بہتر بقا (P < 0.001)۔ اس مطالعے میں ایک اہم دریافت یہ تھی کہ ڈائیلیسز کے ذریعے پیش کردہ بقا کا فائدہ ڈیوس کموربیڈیٹی گریڈ 2 یا اس سے زیادہ والے مریضوں میں کھو گیا تھا۔ عمر، مجموعی طور پر کموربیڈیٹی سکور، اور اسکیمک دل کی بیماری نے بقا کو نمایاں طور پر متاثر کیا۔ اسکیمک دل کی بیماری کی موجودگی کا مجموعی کموربیڈیٹی گریڈ کے مقابلے اموات پر زیادہ اثر پڑا۔ تاہم، اسکیمک دل کی بیماری کا جائزہ لینے والے تمام مطالعات نے اسے اموات کا ایک اہم پیش گو نہیں پایا۔

Wong et al23 نے اسی طرح پایا کہ comorbidity بقا کے لیے ایک آزاد پروگنوسٹک عنصر تھا، جیسا کہ سٹوک کے Comorbidity گریڈ (SCG) نے انگلینڈ میں 3 سالوں کے دوران کیے گئے 73 CKM مریضوں کے ممکنہ تجزیے میں بیان کیا ہے۔ SCG میں اضافے کے ساتھ، شرح اموات کے خطرے کا تناسب 2.53 تھا (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005)۔ 1-سال کی بقا کی شرح SCG 0 کے لیے 83%، SCG 1 کے لیے 70%، اور SCG 2 کے لیے 56% تھی۔ مجموعی طور پر اوسط بقا 23 ماہ تھی جس میں مجموعی طور پر 1-سال کی بقا 65% تھی۔

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >دونوں گروپوں میں 75 سال کی عمر، کموربیڈیٹیز، اور ذیابیطس کی موجودگی کے لحاظ سے ایڈجسٹ کیا گیا تھا، ڈائیلاسز کے ذریعے بقا کا فائدہ 4 ماہ سے کم تھا اور اعداد و شمار کے لحاظ سے اہم نہیں تھا (P=0.83)۔

124 CKM مریضوں سمیت ایک ممکنہ ہمہ گیر مطالعہ میں، Da Silva et al11 نے طریقہ کار کے انتخاب کے فیصلے کے وقت سے درمیانی بقا کی اطلاع دی جب اوسط تخمینہ گلوومیرولر فلٹریشن ریٹ (eGFR) 14 mL/ منٹ/ 1.73 m2 تھا 30 CKM گروپ میں مہینے اور ان کے ڈائلیسس گروپ میں 44 مہینے (P < 0۔{14}}01)۔ کموربیڈیٹی، کارنوفسکی پرفارمنس اسکور، عمر، جسمانی صحت کے اجزاء (SF-36)، اور رجحان کے اسکور (خطرے کا تناسب، 0.47؛ 95% CI، 0) کے لیے ایڈجسٹ کیے گئے Cox ماڈلز میں ڈائیلاسز کے ساتھ اموات کا خطرہ تقریباً آدھا رہ گیا تھا۔ {15}}.10; P=0.08)۔ سی کے ایم کے مریض بوڑھے تھے اور ان میں کموربیڈیٹی اور انحصار کی اعلی سطح تھی۔ اس مطالعے نے انتخاب کے تعصب کو ایڈجسٹ کرنے کے لیے رجحان کے اسکور کا استعمال کیا، اگرچہ موازنہ کرنے والے گروپوں میں مریضوں کی بنیادی خصوصیات میں قابل ذکر آبادیاتی فرق کو دیکھتے ہوئے کنفاؤنڈرز کا امکان باقی رہا۔