ہنگامی جنرل سرجری کے آپریشنز میں گردے کی دائمی بیماری کا طبی اور مالی اثر

خلاصہ

1. تعارف

دائمی گردے کی بیماری کا اکثر کلینیکل پریکٹس میں سامنا ہوتا ہے اور اس کے لیے اکثر انتظامی حکمت عملیوں کی ضرورت ہوتی ہے۔ تاہم، ہنگامی جنرل سرجری کی ضمانت دینے والے مریضوں کے نتائج پر اس کے اثرات کو اچھی طرح سے نمایاں نہیں کیا گیا ہے۔ موجودہ مطالعہ نے قومی سطح پر نمائندہ جماعت کا استعمال کرتے ہوئے ہنگامی جنرل سرجری کے بعد ہسپتال میں نتائج اور دوبارہ داخلے پر گردے کی دائمی بیماری کے مرحلے کی ایسوسی ایشن کی جانچ کی۔

2. طریقے

2016-2018 کے ملک بھر میں ریڈمیشنز ڈیٹا بیس سے 6 میں سے 1 عام ہنگامی جنرل سرجری آپریشنز کے لیے تمام بالغوں کے ہسپتال میں داخل ہونے کی شناخت کے لیے استفسار کیا گیا تھا۔ مریضوں کو گردے کی دائمی بیماری کی شدت سے مراحل 1–3، مراحل 4–5، آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری، اور دیگر (غیر دائمی گردے کی بیماری) میں تقسیم کیا گیا تھا۔ رجعت کے ماڈلز کا استعمال اموات، دوبارہ داخلوں اور اخراجات سے وابستہ عوامل کی جانچ کرنے کے لیے کیا گیا تھا۔

3. نتائج

ایک اندازے کے مطابق 985,101 مریضوں میں سے جو ہنگامی جنرل سرجری سے گزر رہے ہیں، 60,949 (6.2 فیصد) میں گردے کی دائمی بیماری کی تشخیص ہوئی (1–3: 67.1 فیصد، 4–5: 11.5 فیصد، آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری : 23.4 فیصد)۔ دائمی گردے کی بیماری کے ساتھ شرح اموات میں ایک مرحلہ وار اضافہ ہوا (گردے کی غیر دائمی بیماری میں 2.1 فیصد 16.9 تک پہنچ گئی آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری میں، P <.001)، جیسا کہ 90- دن میں دوبارہ داخلے (9.2 فیصد سے 29.7 فیصد) بالترتیب، P <.001)۔ ایڈجسٹمنٹ کے بعد، دائمی گردے کی بیماری کے تمام مراحل میں شرح اموات کے خطرے سے ایڈجسٹ ہونے میں اضافہ ظاہر ہوا (حد: گردے کی دائمی بیماری میں 0.2 فیصد 1-3 سے 12.2 فیصد آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری میں، P <.001)۔ گردے کی غیر دائمی بیماری سے نسبت، آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری میں ان لوگوں کے لیے سب سے زیادہ لاگت کا بوجھ پڑتا ہے جو چھوٹی آنتوں کے ریسیکشن سے گزر رہے ہوتے ہیں (جمع $83,600) اور سب سے کم cholecystectomy میں (جمع $30,400)۔

4. نتیجہ

دائمی گردے کی بیماری کی شدت اموات میں مرحلہ وار اضافے، ہسپتال میں داخل ہونے کے اخراجات، اور 90-دن کے دوبارہ داخلوں سے وابستہ ہے۔ ہمارے نتائج مشترکہ فیصلہ سازی کو بہتر طور پر مطلع کر سکتے ہیں اور بینچ مارکنگ میں مضمرات رکھتے ہیں۔ اس اعلی خطرے والے گروپ میں بہترین انتظامی حکمت عملیوں کے لیے مزید مطالعات کی ضرورت ہے۔

حاصل کرنے کے لیے یہاں کلک کریں۔Cistanche کے اثرات

تعارف

ہائی بلڈ پریشر اور ذیابیطس کے اثرات کو کم کرنے کی کوششوں کے باوجود، ریاستہائے متحدہ میں گردے کی خرابی کی سب سے بڑی وجوہات، دائمی گردے کی بیماری (CKD) کے پھیلاؤ میں اضافہ جاری ہے۔ CKD صحت کی دیکھ بھال کے اہم اخراجات اور زندگی کے کم ہونے والے معیار سے منسلک ہے، صرف آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری پر ہی میڈیکیئر سے فائدہ اٹھانے والوں کے لیے $30 بلین سے زیادہ کی لاگت آتی ہے [1]۔ مزید برآں، CKD وسیع پیمانے پر آپریٹو مداخلتوں [2-6] کے بعد اموات اور بیماری کی بلند شرحوں کے ساتھ مضبوطی سے وابستہ ہے۔

پیریآپریٹو شدید گردوں کی خرابی کا تعلق پیٹ کے بڑے آپریشنوں کے بعد منفی واقعات اور طویل بحالی کے ساتھ ہے۔ اس کے علاوہ، ہنگامی جنرل سرجری (EGS) آپریشن ہائپوپرفیوژن، حجم میں کمی، اور سوزش [7,8] کی وجہ سے گردے کے فنکشن کے بگڑنے کا زیادہ خطرہ رکھتے ہیں۔ مزید یہ کہ، گردے کی شدید چوٹ (AKI) کو کم کرنے کے لیے طبی اصلاح اور حفاظتی اقدامات کا نفاذ اکثر ہنگامی حالات میں ممکن نہیں ہوتا ہے۔ بہر حال، اب یہ بڑے پیمانے پر قبول کیا جاتا ہے کہ پہلے سے موجود گردوں کی خرابی کا تعلق بعد از آپریشن AKI [9,10] کے زیادہ خطرے سے ہے۔

اگرچہ محدود مطالعات نے اپینڈیکٹومی کے نتائج اور سوراخ شدہ السر کے آپریشنز پر CKD کے اثرات کا جائزہ لیا ہے، لیکن قومی سطح پر تمام EGS کے لیے اس ایسوسی ایشن کی ایک منظم خصوصیت کا فقدان ہے۔ لہذا، موجودہ مطالعہ نے ایک عصری قومی کا استعمال کیا

EGS کے بعد طبی نتائج اور وسائل کے استعمال پر CKD کے مختلف مراحل کی ایسوسی ایشن کو نمایاں کرنے کے لیے کوہورٹ۔

طریقے

1. اسٹڈی ڈیزائن۔

2016-2018 کے نیشن وائیڈ ریڈمیشن ڈیٹا بیس (NRD) سے مندرجہ ذیل 6 عام EGS آپریشنز میں سے کسی کے لیے تمام بالغ (18 سال سے زیادہ یا اس کے برابر) ہسپتال میں داخل ہونے والوں کی شناخت کرنے کے لیے استفسار کیا گیا تھا: بڑی آنتوں کی ریسیکشن، چھوٹی آنتوں کی ریسیکشن، cholecystectomy، سوراخ شدہ کی مرمت السر، چپکنے کا لیسس، اور اپینڈیکٹومی۔ NRD قومی دوبارہ داخلوں کے لیے سب سے بڑا، تمام ادا کرنے والا ڈیٹا بیس ہے اور اسے ہیلتھ کیئر کے اخراجات اور استعمال کے منصوبے کے حصے کے طور پر ایجنسی فار ہیلتھ کیئر ریسرچ اینڈ کوالٹی کے ذریعے برقرار رکھا جاتا ہے۔ سروے کے وزن والے طریقہ کار کا استعمال کرتے ہوئے، NRD تمام امریکی ہسپتالوں میں سے تقریباً 60 فیصد کے لیے درست تخمینہ فراہم کرتا ہے [11]۔ ہر کیلنڈر سال کے اندر ہسپتالوں میں داخل ہونے والے مریضوں کا پتہ لگایا جاتا ہے، جس سے دوبارہ داخلوں کے مطالعہ میں آسانی ہوتی ہے۔

غیر منتخب داخلے کے 2 دن کے اندر EGS سے گزرنے والے مریضوں کی شناخت متعلقہ بین الاقوامی درجہ بندی امراض، 10 ویں ایڈیشن (ICD-10) طریقہ کار کوڈز کے ذریعے کی گئی جیسا کہ پہلے بیان کیا گیا ہے [12]۔ صدمے کے اشارے والے مریض (4.4 فیصد) نیز اہم ڈیٹا (2.5 فیصد) بشمول عمر، جنس، شرح اموات، اور اخراجات کے اندراجات غائب رکھنے والے مریضوں کو خارج کر دیا گیا۔ بعد میں مریضوں کو پہلے سے توثیق شدہ ICD تشخیصی کوڈز کا استعمال کرتے ہوئے CKD مرحلے کے ذریعے درجہ بندی کیا گیا: غیر CKD، CKD 1–3، CKD 4–5، اور اختتامی مرحلے کے گردوں کی بیماری (ESRD) [2]۔

Cistanche سپلیمنٹ اور Cistanche گولیاں

2. متغیرات اور مطالعہ کے نتائج۔

NRD ڈیٹا ڈکشنری کے ذریعے بیان کردہ مریض اور ہسپتال کی خصوصیات کی اطلاع دی گئی ہے اور اس میں درج ذیل متغیرات شامل ہیں۔ عمر، جنس، بیمہ کی حیثیت، سالانہ گھریلو آمدنی چوتھائی، ہسپتال کے بستر کا سائز، اور ہسپتال میں تدریسی حیثیت۔ ایلیکسہاؤزر کموربیڈیٹی انڈیکس کی وین والراوین ترمیم کو کموربیڈیٹیز کے مجموعی بوجھ کو کم کرنے کے لیے استعمال کیا گیا تھا [13]۔ ICD-10 تشخیصی کوڈز کا استعمال کرتے ہوئے مریضوں کی مخصوص بیماری کی مزید وضاحت کی گئی۔ EGS ہسپتال میں داخل ہونے کے مجموعی اخراجات کا حساب ہسپتال کے مخصوص لاگت سے چارج کے تناسب کو لاگو کرکے اور 2018 پرسنل ہیلتھ کیئر انڈیکس [14] کا استعمال کرتے ہوئے افراط زر کے لیے ایڈجسٹ کیا گیا۔

دلچسپی کے بنیادی نتائج ہسپتال میں ہونے والی اموات اور پیری آپریٹو منفی واقعات (AE) تھے۔ ہم نے AE کو درج ذیل پیچیدگیوں میں سے کسی ایک مرکب کے طور پر بیان کیا ہے: کارڈیک (گرفتاری اور وینٹریکولر اریتھمیاس)، سانس (نمونیا، نیوموتھوریکس، شدید سانس کی تکلیف کا سنڈروم، سانس کی ناکامی، طویل میکانکی وینٹیلیشن)، متعدی (پوسٹوپیریٹو سائٹ انفیکشن) اور , cerebrovascular (فالج)، اور venous thromboembolism. ثانوی نتائج میں AKI سمیت مخصوص پیچیدگیوں کی خصوصیات شامل ہیں۔ ہسپتال کے اخراجات؛ غیر گھر خارج ہونے والے مادہ؛ اور غیر منتخب، 90-دن کے دوبارہ داخلے

3. شماریاتی تجزیہ۔

زمرہ کے متغیرات کو فیصد ( فیصد ) کے طور پر رپورٹ کیا گیا اور χ2 ٹیسٹ کا استعمال کرتے ہوئے موازنہ کیا گیا۔ مسلسل عوامل کو معیاری انحراف (SD) کے ساتھ اوسط کے طور پر رپورٹ کیا جاتا ہے یا انٹرکوارٹائل رینجز (IQRs) کے ساتھ درمیانی طور پر اگر غیر عام طور پر تقسیم کیا جاتا ہے۔ مسلسل متغیرات کا موازنہ والڈ اور مان – وٹنی یو ٹیسٹ کے مطابق کیا گیا، جیسا کہ مناسب ہے۔ ملٹی ویری ایبل ریگریشن ماڈل تیار کیے گئے تھے تاکہ دلچسپی کے نتائج کے ساتھ covariates کی آزاد انجمن کی شناخت کی جاسکے۔ متغیر انتخاب کم از کم مطلق سکڑنے اور سلیکشن آپریٹر کا استعمال کرتے ہوئے کیا گیا تھا۔ مختصراً، سب سے کم مطلق سکڑنا اور سلیکشن آپریٹر ایک مشین لرننگ تکنیک ہے جو ماڈل کی اوور فٹنگ کو کم کرتی ہے اور کوویریٹ سلیکشن کے لیے نمونے سے باہر کی درستگی کو بڑھاتی ہے [15]۔ آخر میں، وصول کنندہ آپریٹر کی خصوصیت وکر (ROC) یا Akaike اور Bayesian Information Criteria کو مناسب استعمال کرتے ہوئے ماڈلز کا جائزہ لیا گیا۔ مطالعہ کے نتائج پر آپریٹو ذیلی قسموں میں CKD کے اثرات کو بیان کرنے کے لیے CKD زمرہ اور EGS آپریٹو زمرے کے درمیان تعامل کی اصطلاح شامل کی گئی تھی۔ رجعت کے بعد، STATA مارجن کمانڈ [16] کا استعمال کرتے ہوئے مطلق خطرے سے ایڈجسٹ شدہ امکانات کا حساب لگایا گیا۔ ریگریشن آؤٹ پٹس کو بالترتیب لاجسٹک اور لکیری ریگریشنز کے لیے 95 فیصد اعتماد کے وقفوں (95 فیصد CIs) کے ساتھ ایڈجسٹڈ اوڈز ریشوز (AORs) یا بیٹا کوفیشینٹس (s) کے طور پر رپورٹ کیا جاتا ہے۔ Kaplan-Meier طریقہ کا استعمال گروپوں میں 90 دنوں تک غیر منتخب ریڈمیشن کا مطالعہ کرنے کے لیے کیا گیا تھا۔ ڈیٹا کا تجزیہ Stata 16.0 (StataCorp، College Station، TX) کا استعمال کرتے ہوئے کیا گیا۔ یونیورسٹی آف کیلیفورنیا، لاس اینجلس میں ادارہ جاتی جائزہ بورڈ نے اس مطالعہ کو مکمل جائزے سے مستثنیٰ قرار دیا۔

Cistanche اقتباس اور Cistanche پاؤڈر

بحث

اگرچہ CKD کا تعلق وسیع پیمانے پر آپریشنز اور پیٹ کی اختیاری سرجری کے بعد منفی نتائج سے ہے، لیکن EGS کے بعد نتائج پر اس کے اثرات کے بارے میں محدود ڈیٹا موجود ہے۔ سب سے پہلے، ہم نے EGS کے بعد مرحلہ وار انداز میں CKD کو رسک ایڈجسٹ شدہ اموات اور AE کی بڑھتی ہوئی شرحوں سے وابستہ پایا۔ دوسرا، ہمارے مطالعے نے دکھایا کہ CKD کئی پیچیدگیوں کی بڑھتی ہوئی مشکلات سے منسلک ہے، بشمول دماغی، متعدی، اور AKI۔ تیسرا، CKD کے تمام درجات ہسپتال میں داخل ہونے کے بڑھتے ہوئے اخراجات سے وابستہ تھے۔ ESRD کا تعلق گھر سے خارج نہ ہونے کے بڑھتے ہوئے امکان اور 90- دن کے دوبارہ داخلے کے امکانات سے بھی تھا۔ ان میں سے کئی نتائج مزید بحث کی ضمانت دیتے ہیں۔

موجودہ مطالعہ میں، ہمیں معلوم ہوا کہ CKD کی شدت میں اضافے کے ساتھ اموات کی غیر ایڈجسٹ شدہ شرحوں میں نمایاں طور پر اضافہ ہوتا ہے۔ EGS آپریشن کے ذریعے استحکام کے بعد، CKD گروپوں کے درمیان شرح اموات کی شرحیں بلند رہیں۔ ہمارے نتائج پہلے کے کام کے ساتھ مطابقت رکھتے ہیں جو ESRD کو اپینڈیکٹومی کے بعد زیادہ اموات کے ساتھ منسلک کرتے ہیں اور سوراخ شدہ گیسٹروڈیوڈینل السر [3,4] کی مرمت کرتے ہوئے اس ایسوسی ایشن کو 4 اضافی عام EGS آپریشنز تک بڑھاتے ہیں۔ CKD کی بڑھتی ہوئی شدت کے ساتھ خطرے سے ایڈجسٹ شدہ اموات میں مشاہدہ شدہ رجحان خراب ہومیوسٹٹک کنٹرول میکانزم، پلیٹلیٹ کی خرابی، الیکٹرولائٹ عدم توازن، اور آکسیڈیٹیو تناؤ ثانوی گردے کے افعال میں کمی سے متعلق ہو سکتا ہے۔ پچھلے کام کی طرح، ہم نے CKD کو AE اور مخصوص پیچیدگیوں [5,8,17,18] سے منسلک پایا، بشمول 12-فالج میں گنا اضافہ اور AKI میں 3-گنا اضافہ . اس طرح، ان مریضوں کے پیری آپریٹو مینجمنٹ میں بہتری اور گردے کے کام کے مزید بگاڑ کے بارے میں آگاہی بعد از آپریشن بحالی کو بہتر بنا سکتی ہے۔

ہم نے یہ بھی نوٹ کیا کہ CKD کے تمام درجات دوسروں کے مقابلے میں نمایاں طور پر زیادہ ہسپتال میں داخل ہونے کے اخراجات سے وابستہ ہیں۔ یہ نتائج ان مریضوں کے انتظام کے لیے درکار نگہداشت کی زیادہ شدت کی عکاسی کر سکتے ہیں، جیسے انتہائی نگہداشت یونٹ میں داخلہ یا ہسپتال میں ڈائلیسس۔ دیگر مطالعات سے پتہ چلا ہے کہ مریضوں کے داخلے کے درمیان بڑھے ہوئے اوسط اخراجات میں CKD $1,000–$65,000 سے منسوب ہے [2,19]۔ ہمارے مطالعے میں، CKD کے مریضوں میں غیر گھر سے خارج ہونے کی شرح زیادہ تھی، جو ہسپتال میں داخل ہونے کے بعد وسائل کے استعمال میں مزید تعاون کرتی ہے۔ ESRD دیگر مطالعات [2,20,21] کی طرح 90-دن کے دوبارہ داخلوں کی بڑھتی ہوئی مشکلات سے وابستہ تھا۔ یہ نتائج بتاتے ہیں کہ ڈسچارج کی بہتر منصوبہ بندی اور آؤٹ پیشنٹ کی قریبی پیروی اضافی اخراجات کو کم کر سکتی ہے اور دوبارہ داخلے کی شرح کو کم کر سکتی ہے۔

موجودہ کام میں اس کے سابقہ ​​ڈیزائن کی وجہ سے کئی حدود ہیں۔ چونکہ ہمارے ڈیٹابیس میں مخصوص کریٹینائن یا گلوومیرولر فلٹریشن کی شرحیں دستیاب نہیں تھیں، اس لیے ہم نے CKD مرحلے کے لیے تصدیق شدہ کوڈز استعمال کیے تاکہ اپنے گروپس کو اسٹڈی گروپ میں درجہ بندی کر سکیں۔ اسی طرح، ہم گردوں کی بیماری کی مدت کا تعین کرنے سے قاصر تھے، جو طبی نتائج کو متاثر کر سکتا ہے۔ مریض کے شناخت کنندگان کو پورے کیلنڈر سالوں میں یا آؤٹ پیشنٹ سیٹنگ میں ٹریک نہیں کیا جاتا ہے، جو ممکنہ طور پر اموات اور دوبارہ داخلے کی شرح کو کم کرنے میں معاون ہے۔ EGS ذیلی گروپوں میں دوبارہ داخلے کی شرحوں کا موازنہ نمونے لینے پر مبنی ہے اور ہو سکتا ہے کہ زیادہ خطرہ والے آپریشنز کے لیے CKD کے حقیقی بوجھ کو پوری طرح حاصل نہ کر سکے۔ بہر حال، ہم نے 6 عام EGS آپریشنز کے بعد اموات، پیری آپریٹو پیچیدگیوں، اور ہسپتال میں داخل ہونے کے اخراجات اور دوبارہ داخلوں پر CKD کے اثرات کا مطالعہ کرنے کے لیے ایک عصری قومی ڈیٹا سیٹ کا استعمال کیا۔

معیاری Cistanche

آخر میں، ہم نے پایا کہ CKD کا تعلق شرح اموات کی پیری آپریٹو پیچیدگیوں کی بڑھتی ہوئی مشکلات، اور ہسپتال میں داخل ہونے کے زیادہ اخراجات سے ہے۔ مزید برآں، ESRD غیر گھر سے خارج ہونے اور 90-دن کے دوبارہ داخلے کی بڑھتی ہوئی مشکلات سے وابستہ تھا۔ یہ قومی سطح پر نمائندہ مطالعہ موجودہ لٹریچر پر استوار ہے اور CKD والے لوگوں میں EGS کے بعد خراب نتائج کے زیادہ خطرے کے بارے میں بصیرت فراہم کرتا ہے۔ یہ نتائج جراحی کے نتائج کو بہتر بنانے اور CKD والے مریضوں میں دوبارہ داخلے کو کم کرنے کے لیے مداخلتوں پر اضافی تحقیق کی ضمانت دیتے ہیں جن کو EGS کی ضرورت ہوتی ہے۔

حوالہ جات

[1] گردے کی دائمی بیماری کی بنیادی باتیں|دائمی گردے کی بیماری کا اقدام۔ https://www.cdc gov/kidneydisease/basics.html۔ [15 اکتوبر 2021 کو حاصل کیا گیا]۔

[2] سنائیہ وائی، کاویان پور بی، ڈاؤنی پی، وغیرہ۔ انڈیکس اور ریڈمیشن اموات کا ایک قومی مطالعہ اور گردوں کی بیماری والے مریضوں میں چھاتی کی اینڈو ویسکولر شہ رگ کی مرمت کے اخراجات۔ این تھوراک سرگ۔ 2020؛109(2):458–64۔

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری اپینڈیکٹومی کے بعد اموات کا خطرہ بڑھا دیتی ہے۔ سرجری. 2015؛ 158(3):722–7۔

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری سوراخ شدہ گیسٹروڈیوڈینل السر میں بڑھتی ہوئی اموات سے وابستہ ہے۔ ایم سرگ۔ 2018؛ 84(9): 1466–9۔

[5] لیانگ سی سی، وانگ ایس ایم، کوو ایچ ایل، وغیرہ۔ CKD کے مریضوں میں اوپری معدے سے خون بہنا۔ سی جے اے ایس این۔ 2014؛9(8):1354–9۔

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری والے مریضوں میں اموات اور عام جنرل سرجری کے طریقہ کار کے بعد آپریٹنگ روم میں واپس آنے کا خطرہ۔ ایم جے سرگ۔ 2017؛ 213(2):395–8۔

[7] پروول جے آر، ای پی وائی کام، احمد ٹی، وغیرہ۔ آپریشن سے پہلے گردوں کی خرابی اور غیر کارڈیک سرجری کے بعد اموات۔ بی جے ایس 2016؛103(10):1316–25۔

[8] جیونگ وائی ایس، کم جے، کم ڈی، وغیرہ۔ آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری کے مریضوں کے لیے پوسٹ آپریٹو پیچیدگیوں کی پیش گوئی۔ سینسر۔ 2021;21(2):E544۔

[9] Ozrazgat-Baslanti T، Thottakkara P، Huber M، et al. شدید اور دائمی گردے کی بیماری اور بڑی سرجری کے بعد قلبی اموات۔ این سرگ۔ 2016؛ 264(6):987–96۔

[10] ہوبسن سی، روچی آر، بیہوراک اے۔ پیری آپریٹو ایکیوٹ کڈنی انجری: خطرے کے عوامل اور پیش گوئی کی حکمت عملی۔ کریٹ کیئر کلین۔ 2017؛33(2):379–96۔

[11] NRD کا جائزہ۔ https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp۔ [14 جون 2021 کو رسائی حاصل کی گئی]۔

[12] Hadaya J، Sanaiha Y، Juillard C، et al. ریاستہائے متحدہ میں ہنگامی جنرل سرجری کے بعد طبی نتائج اور وسائل کے استعمال پر کمزوری کا اثر۔ پلس ون۔ 2021;16(7):e0255122۔

[13] Elixhauser Comorbidity Software. ورژن 3.7۔ 9 اکتوبر 2019 کو شائع ہوا۔ https://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp۔ [9 اکتوبر 2019 کو حاصل کیا گیا]۔

[14] اخراجات کے موازنہ کے لیے مناسب قیمت کے اشاریہ جات کا استعمال۔ https://meps.ahrq۔ gov/about_meps/Price_Index.shtml۔ [15 اکتوبر 2021 کو حاصل کیا گیا]۔

[15] تبشیرانی آر۔ رجعت سکڑنا اور لاسو کے ذریعے انتخاب۔ جے آر اسٹیٹ۔ 1996؛58(1): 267–88۔

[16] کلین ڈی ایم آئی ایم آر جی این ایس: ایم آئی تخمینہ کے بعد مارجن چلانے کے لیے اسٹیٹا ماڈیول۔ https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021۔ [30 ستمبر 2021 تک رسائی حاصل کی گئی]۔

[17] Havens JM، Peetz AB، Do WS، et al. ہنگامی جنرل سرجری کی اضافی بیماری اور اموات۔ جے ٹراما ایکیوٹ کیئر سرگ۔ 2015؛78(2):306–11۔

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. کیا گردے کی دائمی بیماری پیٹ کی بڑی سرجری کے بعد نتائج کو متاثر کرتی ہے؟ نیشنل سرجیکل کوالٹی امپروومنٹ پروگرام کے نتائج۔ جے معدے کی سرگ۔ 2014؛18(3):605–12۔

[19] وانگ وی، ویلم ایچ، میکیجیوسکی ایم ایل، وغیرہ۔ گردے کی دائمی بیماری اور آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری کا معاشی بوجھ۔ سیمین نیفرول۔ 2016؛36(4):319–30۔

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. ہنگامی جنرل سرجری کے بعد دوبارہ داخلے کی پیشن گوئی کے لیے ایک جامع اشاریہ۔ جے ٹراما ایکیوٹ کیئر سرگ۔ 2014؛ 76(6): 1467–72۔

[21] کیلی کے ایم، کولنز جے، برٹ ایل ڈی، وغیرہ۔ ہنگامی جنرل سرجری کے بعد دوبارہ داخلہ۔ ایم جے سرگ۔ 2020؛220(3):731–5۔

وشال ڈوباریا، بی ایس، جوزف ہدایہ، ایم ڈی، شینن رچرڈسن، ایم ایس، کوری لی، ڈی او، زچری ٹران، ایم ڈی، ارجن ورما، یاس سنائیہا، ایم ڈی، پیمان بینہارش، ایم ڈی