آنتوں کی سوزش کی بیماریوں میں تھکاوٹ

انجلی مونی۔ کومل لاکھانی۔ ارون سوامیناتھ

A. نوسرینو A. Nguyen A. مونیکے لاکھانیاے سوامیناتھ

ایم اگروال

خلاصہ

تھکاوٹایک بوجھل، کثیر جہتی، اور کثیر الجہتی علامت ہے جو دائمی بیماریوں کی ایک وسیع صف سے وابستہ ہے، خاص طور پر سوزش والی آنتوں کی بیماری (IBD) کے تقریباً 50 فیصد مریضوں میں پائی جاتی ہے۔ اگرچہ عام ہے، اس کی ساپیکش نوعیت کے پیش نظر، ڈاکٹر اکثر اس کمزور کرنے والی علامت کو کم تسلیم کرتے ہیں اور ان کا علاج کرتے ہیں۔ متعدد ایٹولوجیز ہیں جو IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ کا باعث بن سکتی ہیں، بشمول بیماری کی سرگرمی، خون کی کمی، ادویات، نفسیاتی علامات، اور گٹ دماغی محور میں تبدیلی۔ دیتھکاوٹ کا انتظامIBD میں چیلنج ہو سکتا ہے، کیونکہ یہ اکثر کثیر جہتی ہوتا ہے۔ اس جائزے میں، ہم تھکاوٹ کی تشخیص اور پیمائش کے لیے دستیاب ٹولز کا خلاصہ کرتے ہیں، ایٹولوجیز پر بحث کرتے ہیں، اور ان کے انتظام کے لیے سفارشات پیش کرتے ہیں۔ ہم تھکاوٹ کے کام اور علاج کے لیے علمی خلا کی نشاندہی کرتے ہیں اور اس انوکھی آبادی میں تھکاوٹ کی تشخیص اور انتظام میں معالجین کی مدد کے لیے ایک الگورتھم تجویز کرتے ہیں۔ تاہم، علم کی کمی کے کئی شعبوں کو حل کرنے اور IBD میں تھکاوٹ کے انتظام کو بہتر بنانے کے لیے مستقبل کی تحقیق کی ضرورت ہے۔

مطلوبہ الفاظ:خون کی کمی کرون کی بیماری؛ بیماری کی سرگرمی؛ تھکاوٹ؛ آنتوں کی سوزش کی بیماری؛ السری قولون کا ورم

تعارف

تھکاوٹجسمانی مشقت کے تناسب سے توانائی کی کمی یا تھکن کا مطلب ہے، روزمرہ کی سرگرمیوں کی محدودیت کے ساتھ، اور جس سے آرام سے آرام نہیں ہوتا ہے [1]۔ تھکاوٹ بہت سی دائمی سوزش کی حالتوں سے منسلک ہوتی ہے، جیسے سوزش والی آنتوں کی بیماری (IBD)، رمیٹی سندشوت، اور ایک سے زیادہ سکلیروسیس، اور زندگی کے معیار (QoL) پر منفی اثر ڈالتی ہے۔ اگرچہ عام، تھکاوٹ اکثر IBD کی آبادی میں کم پہچانی جاتی ہے اور اس کا علاج نہیں کیا جاتا ہے، جو مریضوں کے معیار زندگی کو نقصان دہ طور پر متاثر کرتا ہے۔ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں نے اس شکایت کو حل کرنے میں مایوسی کا اظہار کیا کیونکہ اس کو مؤثر طریقے سے حل کرنے کے لیے علم میں فرق محسوس کیا گیا تھا [2]۔ IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ دوگنا عام ہے جیسا کہ صحت مند کنٹرول میں ہے [3]۔ یہ تشخیص کے وقت IBD والے 50 فیصد تک مریضوں میں پایا جاتا ہے اور یہ السرٹیو کولائٹس (UC) (42–47 فیصد) کی نسبت Crohn's disease (CD) (48-62 فیصد) میں زیادہ عام ہے۔ متعدد مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ تھکاوٹ بیماری کی شدت سے وابستہ ہے [5، 6]۔ ایک واحد مرکز کے کراس سیکشنل مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ تھکاوٹ کا کلینیکل اور اینڈوسکوپک معافی کے ساتھ الٹا تعلق ہے، اور یہ کہ گہری معافی میں تھکاوٹ کی شکایات کی شرح صرف کلینیکل معافی کے مقابلے میں کم ہے [7]۔ IBD کے ساتھ 247 مریضوں کے ایک اور کراس سیکشنل مطالعہ میں، توانائی کی کمی سب سے زیادہ بوجھل علامت تھی، جو کہ معدے کی شکایات سے زیادہ تھی، جیسا کہ اسہال [8]۔تھکاوٹہر عمر اور دونوں جنسوں کے IBD والے مریضوں میں پایا جاتا ہے، حالانکہ کچھ مطالعات عورتوں میں زیادہ بوجھ بتاتے ہیں [9]۔ اس کا تعلق پرائمری اسکول سے باہر تعلیم کی کمی، جز وقتی کام کے شیڈول، اور دیگر کاموربڈ حالات [10] سے بھی ہے۔ خطرے کے عوامل، IBD کے علاوہ، بنیادی نفسیاتی پریشانی، نیند میں خلل، اور خون کی کمی [5، 6] ہیں۔ جیسا کہ توقع کی جاتی ہے، بیماری کی سرگرمی سے قطع نظر، تھکاوٹ QoL اور کام کاج پر نقصان دہ اثرات سے منسلک ہے [11-13]۔ 440 مریضوں کے ایک متوقع مطالعہ میں، کام کی پیداواری صلاحیت میں کمی، یعنی پریزنٹیززم، IBD کے 62.9 فیصد مریضوں اور 27.3 فیصد کنٹرول (p=0.004) میں دیکھی گئی۔ IBD والے مریضوں میں کنٹرول کے مقابلے میں بالواسطہ طبی اخراجات بھی زیادہ تھے ($17,766 فی سال بمقابلہ $9179 فی سال، بالترتیب، p \ 0.03) [14]۔ ایک اور مطالعہ نے IBD، رمیٹی سندشوت، اور ایک سے زیادہ سکلیروسیس کے مریضوں میں سوشیو ڈیموگرافک عوامل، علمی خرابی، اور معذوری [15] کو کنٹرول کرنے کے بعد پیشگیزم اور عمومی سرگرمی کی خرابی کے ساتھ تھکاوٹ کی اس ایسوسی ایشن کی تصدیق کی۔ یہ جائزہ IBD میں تھکاوٹ کے بارے میں موجودہ لٹریچر کا خلاصہ کرتا ہے، جس میں IBD میں تھکاوٹ کے بنیادی ایٹولوجیز، خاص طور پر سوزش، خون کی کمی، مائکرو غذائی اجزاء کی کمی، ادویات، گٹ دماغی محور، اور نفسیاتی خلل (ٹیبل 1) پر توجہ دی گئی ہے۔ ہم تشخیص کے لیے ایک منظم طریقہ تجویز کرتے ہیں اورتھکاوٹ کا انتظامIBD کے مریضوں میں۔ یہ مضمون پہلے کیے گئے مطالعات پر مبنی ہے اور اس میں کسی بھی مصنف کے ذریعہ انسانی شرکاء یا جانوروں کے ساتھ کوئی مطالعہ شامل نہیں ہے۔

جدول 1: تھکاوٹ کی ایٹولوجیز

تھکاوٹ کا اندازہ

کبتھکاوٹایک نقصان دہ علامت ہے، ایک مریض عام طور پر اس کی اطلاع معالج کو دیتا ہے۔ تاہم، یہ ابتدائی طور پر شروع ہوسکتا ہے اور ناقابل شناخت رہ سکتا ہے۔ اگرچہ اعداد و شمار کی کمی ہے، تشخیص میں ایک اہم ابتدائی مرحلہ یہ ہوگا کہ مریض سے صرف یہ پوچھ کر کہ کیا وہ تھکاوٹ محسوس کرتے ہیں یا حال ہی میں تھکاوٹ محسوس کرتے ہیں، معمول کے مطابق تھکاوٹ کے لیے اسکریننگ کرنا۔ دائمی بیماریوں میں تھکاوٹ کا اندازہ لگانے کے لیے تیار کیے گئے کئی پیمانے، IBD کے مریضوں کے لیے دستیاب ہیں، جیسا کہ تصویر 1 میں دیا گیا ہے۔1. کثیر جہتی تھکاوٹ انوینٹری (MFI)، ایک 20- آئٹم سوالنامہ، پانچ جہتوں میں تھکاوٹ کی پیمائش کرتا ہے، یعنی عمومی، جسمانی، محرک، سرگرمی، اور ذہنی [16] MFI-20 خاص طور پر ہے۔مفید ہے کیونکہ اس کا استعمال علاج کی مداخلت کے بعد تبدیلی کے ردعمل کا اندازہ لگانے کے لیے کیا جا سکتا ہے۔ یہ پیمانہ، اگرچہ اکثر IBD میں تھکاوٹ کی پیمائش کے لیے استعمال ہوتا ہے، IBD میں اس کی توثیق نہیں کی گئی ہے۔2] اسی طرح، کثیر جہتی تشخیصی تھکاوٹ (MAF) پیمانے، جو کہ ریمیٹائڈ گٹھیا کے مریضوں کا مطالعہ کرنے کے لیے تیار کیا گیا ہے، اس میں تھکاوٹ کو چار جہتوں میں ماپنے کے لیے 16 آئٹمز ہیں، یعنی شدت، تکلیف، روزمرہ کی زندگی کی سرگرمیوں میں مداخلت کی ڈگری، اور تھکاوٹ کا وقت۔17] دائمی بیماری کے علاج کی فنکشنل اسیسمنٹ-فٹیگ (FACIT-F) ایک 13-سوال ہے دائمی بیماری کے علاج کے فنکشنل اسیسمنٹ (FACIT) پیمائش کے نظام کا جو کہ عمومی تھکاوٹ پر توجہ مرکوز کرتا ہے لیکن اس میں جسمانی کو مدنظر نہیں رکھا جاتا ہے۔ ، ذہنی، اور سرگرمی جیسا کہ MFI کرتا ہے۔ FACIT-F، تاہم، اچھی اندرونی مستقل مزاجی، تولیدی صلاحیت، اور حساسیت کے ساتھ، IBD سمیت دائمی بیماریوں میں تھکاوٹ کی پیمائش کے لیے توثیق کی جاتی ہے۔18] تھکاوٹ سوالنامہ (FQ) میں، مریض خود کو {{0}} اور 3 کے درمیان درجہ بندی کرتے ہیں؛ جسمانی اور ذہنی تھکاوٹ سے متعلق 11 اشیاء میں سے ہر ایک پر بالترتیب 0 اور 3 معمول سے بہتر اور معمول سے بہت زیادہ خراب ہونے کی نشاندہی کرتے ہیں19] IBD-تھکاوٹ (IBD-F) مریض کا خود تشخیص پیمانہ تھکاوٹ کی تعدد اور شدت کے ساتھ ساتھ مریض کے تجربے کا بھی جائزہ لیتا ہے۔ اس پیمانے پر اچھی وشوسنییتا ہے [2] نیز MFI اور MAF پیمانے کے ساتھ ارتباط [20] اس بات پر اتفاق رائے کا فقدان ہے کہ IBD آبادی میں تھکاوٹ کی پیمائش کے لیے کس پیمانے کا استعمال کرنا بہتر ہے21] ذکر کردہ پیمانوں میں سے، IBD-F واحد پیمانہ ہے جو IBD کے مریضوں کے لیے مخصوص ہے۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ IBD-F کا تعلق MFI اور MAF آلات سے ہے۔ IBD والے مریض IBD-F اسکیل استعمال کرنے کو ترجیح دیتے ہیں [2] IBD تحقیق میں تھکاوٹ میں یکساں ترازو کی کمی موازنے اور عام کرنے کی ہماری صلاحیت کو محدود کرتی ہے۔ مزید برآں، QoL تشخیصی ٹولز، جیسے IBD سوالنامہ (IBDQ) کے ذریعے جانچے گئے ناپے ہوئے ڈومینز میں تھکاوٹ کے بارے میں سوالات موجود ہیں۔22] اور طبی نتائج کا مطالعہ 36-آئٹم شارٹ فارم ہیلتھ سروے (SF-36) [23] یہ مریض کے رپورٹ شدہ نتائج (پی آر او) آلات 2016 سے IBD کے کلینیکل ٹرائلز میں نتائج کی تجویز کردہ پیمائش کے حوالے سے صنعت کے لیے FDA رہنمائی کا حصہ تھے۔24] اسی طرح، EuroQol-5D (EQ-5D) QoL کا تعین کرنے کے لیے ایک 5-آئٹم ٹول ہے اور IBD میں استعمال کے لیے توثیق شدہ ہے۔25] تاہم، تھکاوٹ سے متعلق سوالات IBDQ میں 32 سوالات میں سے صرف 1 اور SF میں 36 سوالات میں سے 4 ہیں-36 [23] چونکہ مطالعات خاص طور پر تھکاوٹ کے بجائے ڈومینز (یعنی جیورنبل) کے سکور یا فہرست کے نتائج میں مجموعی بہتری کی اطلاع دیتے ہیں، شائع شدہ اعداد و شمار کی بنیاد پر تھکاوٹ کی علامات کے حل کے حوالے سے کسی نتیجے پر پہنچنا مشکل ہے۔ یہ ٹولز بنیادی طور پر QoL تشخیص کے لیے کلینیکل ریسرچ اسٹڈیز میں استعمال کیے جاتے ہیں اور یہ روٹین کلینیکل پریکٹس میں عام نہیں ہیں۔

تصویر 1IBD میں تھکاوٹ کا اندازہ لگانے کے لیے توثیق شدہ سوالنامے۔

IBD میں تھکاوٹ: اخلاقیات اور انتظام

پرو اشتعال انگیز ریاست

تھکاوٹ دائمی سوزش کی بیماریوں، جیسے کہ ایک سے زیادہ سکلیروسیس (MS) اور سیسٹیمیٹک لیوپس erythematosus (SLE) میں ہونے کے لیے مشہور ہے۔ اسی طرح، یہ کینسر کے مریضوں میں ہوتا ہے [26، 27]. تھکاوٹ کو سوزش والی سائٹوکائنز [28] اور ایک فعال Th1-مدافعتی نظام [29]، بنیادی طور پر دماغی آنتوں کے محور کے ذریعے سمجھا جاتا ہے۔ دماغی آنت کا محور مرکزی اور اندرونی اعصابی نظاموں کے درمیان دو طرفہ راستہ ہے، جو HPA محور کے ذریعے ثالثی کرتا ہے۔ پرو سوزش والی سائٹوکائنز، ماحولیاتی یا طبی تناؤ کے جواب میں، ہائپوتھیلمس سے کورٹیکوٹروپین ریلیز کرنے والے عنصر (CRF) کی رطوبتوں کے ذریعے HPA کے محور کو متحرک کرتی ہیں۔ CRF پھر پیٹیوٹری غدود سے ایڈرینوکورٹیکوٹروپک ہارمون (ACTH) کو متحرک کرتا ہے، جو پھر ایڈرینل غدود سے کورٹیسول، ایک تناؤ کا ہارمون، کے اخراج کو تحریک دیتا ہے [30]۔ کورٹیسول کے نظاماتی اثرات ہوتے ہیں اور دماغ کو متاثر کر سکتا ہے، جس کے نتیجے میں تھکاوٹ ہوتی ہے [30]۔

متعدد مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ تھکاوٹ طبی طور پر فعال IBD سے وابستہ ہے۔ سنگل سینٹر کراس سیکشنل مطالعہ میں، یہ پتہ چلا کہ IBD کے 187 مریضوں میں سے 48.7 فیصد تھکاوٹ کا شکار تھے۔ عمر اور جنس میں ایڈجسٹمنٹ کے بعد، تھکاوٹ کا تعلق کلینیکل اور اینڈوسکوپک سے تھا لیکن ہسٹولوجیکل معافی سے نہیں [7]۔ جنوب مشرقی ناروے (IBSEN) کے گروہ میں سوزش والی آنتوں کی بیماری کے ایک بڑے مطالعے میں، IBD والے 440 مریضوں میں سے جنہیں یہ بیماری کم از کم 20 سالوں سے تھی اور انہوں نے FQ مکمل کیا تھا۔ طبی طور پر فعال بیماری کے ساتھ غیر فعال بیماری والے لوگوں کے مقابلے میں تھکاوٹ کے اسکور زیادہ تھے (UC 17.1 بمقابلہ 12.4، p \ 0.001، اور CD 17.5 بمقابلہ 13.3، p \ 0.001) [6]۔ کلینیکل معافی میں IBD والے مریضوں کے مطالعے میں، میموری ٹی سیلز اور نیوٹروفیلز کی تعداد نمایاں طور پر زیادہ تھی (p=0.005 اور 0.033، بالترتیب)، جبکہ مونوکیٹس کی تعداد کم تھی (p=0 .011) تھکاوٹ والے افراد میں (n=55) ان لوگوں کے مقابلے میں جن کی تھکاوٹ نہیں ہے (n=29)، جیسا کہ CIS-تھکاوٹ پیمانے سے ماپا جاتا ہے۔ مزید برآں، سوزش والی سائٹوکائنز کی سطحیں جیسے کہ ٹیومر نیکروسس فیکٹر الفا (TNFa)، انٹرفیرون-c (IFNc)، انٹرلییوکن-12 (IL-12)، اور IL-10 نمایاں طور پر زیادہ تھیں۔ اور IL-6 کم، دو گروہوں کے درمیان مدافعتی سرگرمی میں فرق کی تجویز کرتا ہے [29]۔ مزید برآں، منی ٹوبہ IBD کوہورٹ (n=312) کے 2 سال سے زیادہ کے طول البلد ڈیٹا نے انکشاف کیا کہ تھکاوٹ سوزش کے ساتھ مضبوطی سے وابستہ تھی [5]۔ IBD کے ساتھ 67 بچوں کے مطالعے میں، وہ لوگ جو سب سے کم انسولین نما نمو کے عنصر I (IGF-1) z سکور میں نمایاں طور پر زیادہ تھکاوٹ (p=0.02) کے ساتھ ساتھ اعلی سطح پر تھے۔ IL-10، IL- 17A، IL-6، اور IFNc [31] تھکاوٹ کے روگجنن میں سوزش کے راستے شامل ہیں۔ تاہم، ان مطالعات نے اینڈوسکوپک یا بائیو کیمیکل معافی کا تعین نہیں کیا، جس سے بنیادی IBD سے متعلق سوزش کے بوجھ کا درست تعین کرنا مشکل ہو گیا۔ ایک مطالعہ (n=288) میں، جس میں فعال بیماری کے دوران اور گہری معافی کے دوران تھکاوٹ کا اندازہ لگایا گیا تھا، گہری معافی میں مبتلا افراد کے مدافعتی مارکروں میں کوئی خاص فرق نہیں تھا، یعنی کیلپروٹیکٹن، سی-ری ایکٹیو پروٹین (CRP)، IL -17A, IL-6, IL-1b, IL-10, IL- 8, TNFa, IL-13, IFN, IL{{ 59}}، اور IL-12، تھکاوٹ والے اور بغیر تھکاوٹ والوں کے درمیان [9]۔ اس طرح، پرسکون بیماری میں، تھکاوٹ کے روگجنن میں سوزش کا کوئی خاص کردار نہیں ہو سکتا۔ تاہم، بلند سائٹوکائنز کے ساتھ فعال IBD، جیسے TNFa اور IFNc کے ساتھ ساتھ بلند فیکل کیلپروٹیکٹن، تھکاوٹ کی شدت سے تعلق رکھتا ہے [5, 6, 9, 29, 32-34]۔

سوزش ایک بڑی کیٹابولک حالت اور آرام کرنے والی توانائی کے اخراجات میں اضافے سے وابستہ ہے، جو تھکاوٹ کا باعث بن سکتی ہے۔ CD کے ساتھ 75 بالغ مریضوں کے مطالعے میں، فعال بیماری والے افراد میں معافی کے مقابلے میں زیادہ آرام کرنے والے توانائی کے اخراجات (REE) تھے (28.8 ± 5.4 بمقابلہ 25.9 ± 4.3 kcal/kg، p \ 0.001) [35 ] مزید برآں، پرو سوزش والی سائٹوکائنز کشودا اور کیلوری کی مقدار میں کمی کا باعث بن سکتی ہیں [36]، HPA محور کی بے ضابطگی [37]، اور حساس افراد میں آنتوں کے دماغی محور کے ذریعے اضطراب اور افسردگی کی علامات کو فروغ دے سکتی ہیں [38]، جو تھکاوٹ کے طور پر سمجھا جائے.

اگرچہ زیادہ تر مطالعہ سوزش اور تھکاوٹ کے درمیان تعلق کو نوٹ کرتے ہیں، لیکن شائع شدہ مطالعات میں متفاوت ہے۔ Villoria et al. کی ایک تحقیق میں، IBD والے 202 مریضوں میں کلینیکل معافی میں، CRP، IL-5، IL-8، اور IL-12 اور تھکاوٹ کی سطحوں کے درمیان کوئی تعلق نہیں تھا۔ اسکور، اگرچہ 54 فیصد گروپ میں تھکاوٹ پائی جاتی تھی۔ تاہم، اس مطالعہ میں، اینڈوسکوپک سوزش اور کیلپروٹیکٹن فراہم نہیں کیا گیا تھا. تینوں گروہوں میں اوسط CRP (کوئی نہیں، ہلکی، اور شدید تھکاوٹ) نارمل تھی اور وسیع معیاری انحراف کے ساتھ [39]۔ آئی بی ڈی کے ساتھ 544 مریضوں کے دوسرے ممکنہ مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ تھکاوٹ بے چینی، ڈپریشن، اور نیند کی خرابیوں سے منسلک ہے، لیکن بیماری کی سرگرمی سے منسلک نہیں ہے. تاہم، اس مطالعہ نے CD میں فعال بیماری کی تعریف ہاروی-بریڈ شا انڈیکس اسکور سے 4 پوائنٹس سے زیادہ کی ہے۔ یہ اسکورنگ سسٹم عوامل پر مبنی ہے جس میں پیٹ میں درد، پیٹ کا بڑا ہونا، اور آرتھرالجیا جیسی پیچیدگیاں شامل ہیں۔ یہ فعال بیماریوں کے معروضی اقدامات کو مدنظر نہیں رکھتا، جیسے سی آر پی، فیکل کیلپروٹیکٹن، اینڈوسکوپک مارکر، سوزش کے [40]۔

سوزش کا کنٹرول

IBD تھراپی اور سوزش کا کنٹرول مستقل طور پر تھکاوٹ میں بہتری کے ساتھ وابستہ ہے۔ مختلف بے ترتیب آزمائشوں کے پوسٹ ہاک تجزیوں میں، CD کا infliximab، adalimumab، certolizumab، یا ustekinumab اوور پلیسبو کے ساتھ علاج تھکاوٹ میں بہتری سے وابستہ ہے، جیسا کہ IBDQ، SF-36، EQ-5D سے ماپا جاتا ہے۔ ، اور FACIT [41–44] اور اسی طرح UC کے مریضوں میں، infliximab، adalimumab، golimumab، vedolizumab، یا tofacitinib [45–49] کے ساتھ علاج پر۔ تھکاوٹ میں بہتری UC والے مریضوں میں بھی دیکھی گئی ہے جن کا علاج غیر حیاتیاتی علاج سے کیا گیا تھا، جیسے کہ امیونو موڈیولٹرز اور 5-امینوسالیسیلیٹس (ASA) [50]۔ Mucosal شفا یابی کا تعلق تھکاوٹ میں بہتری سے ہے [51]۔ لہذا، کلینیکل معافی میں جاری تھکاوٹ کی علامات والے مریض، لیکن اینڈوسکوپک معافی نہیں، بھی اس ہدف کے مطابق علاج سے فائدہ اٹھا سکتے ہیں۔ حال ہی میں، IBD کے مریضوں میں کینابیس سیٹیوا کا استعمال ریاست بھر میں قانونی حیثیت یا مجرمانہ قرار دینے کے ساتھ بھی زیادہ عام ہو گیا ہے [52]۔ کم از کم 70 معروف cannabinoids ہیں، جو پلانٹ کے فعال اجزاء ہیں، اور endocannabinoid نظام (ECS) پر عمل کرتے ہیں [53]۔ ای سی ایس کا پورے معدے میں ایک کردار ہے، کھانے کی مقدار کو منظم کرنے، متلی اور ایمیسس، گیسٹرک رطوبت، حرکت پذیری، آنتوں کی سوزش، اور خلیوں کے پھیلاؤ [54]۔ کینابیس نے IBD سے متعلق علامات کو بہتر بنایا ہے، جیسے پیٹ میں درد، اسہال، اور کشودا [55، 56]۔ یو سی کے علامتی علاج میں کینابیڈیول کا اندازہ کرنے والے ایک مطالعہ نے پایا کہ تھکاوٹ ایک عام ضمنی اثر تھا [57]۔ IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ پر بھنگ یا بھنگ کے مشتقات کے اثر کا کوئی مطالعہ نہیں کیا گیا ہے۔

خون کی کمی

خون کی کمی 20 فیصد تک ایمبولیٹری مریضوں میں ہوتی ہے اور 68 فیصد تک ہسپتال میں داخل مریضوں میں IBD [34, 58] ہے، اور یہ تھکاوٹ کی ایک اہم وجہ ہے۔ آئرن کی کمی انیمیا (IDA) IBD میں سب سے عام خون کی کمی ہے اور یہ دائمی معدے سے خون بہنے اور غذائیت کی مقدار میں کمی کی وجہ سے ہو سکتا ہے [59]۔ جاری سوزش، بلغم کے السر، اور بلغمی طور پر نازک سیوڈوپولیپس IDA کا باعث بن سکتے ہیں۔ آئرن کی کمی، بغیر خون کی کمی کے، مانیٹوبا کے 280 مریضوں میں تھکاوٹ سے منسلک نہیں تھی [60]۔ وٹامن بی 12 اور فولیٹ کی کمی کو کمزوری اور تھکاوٹ سے بھی جوڑا جا سکتا ہے [59]۔ فولیٹ کی کمی اور نتیجے میں میکرو سائیٹک انیمیا میتھو ٹریکسٹیٹ (MTX) کے استعمال یا مالابسورپشن [61] کے تناظر میں ہوسکتا ہے۔ B12 کی کمی اور نتیجے میں میکرو سائیٹک انیمیا ileitis، ileal resection [62]، یا چھوٹی آنت کے بیکٹیریل اوور گروتھ (SIBO) [63] کے مریضوں میں ہو سکتا ہے۔ دائمی سوزش کی خون کی کمی ان لوگوں میں ہو سکتی ہے جن میں جاری سوزش ہوتی ہے اور لوہے کے جذب اور میٹابولزم کی خرابی ہوتی ہے۔ ہیمولیسس IBD کی ایک نایاب پیچیدگی کے طور پر ہو سکتا ہے، نیز IBD علاج کے ساتھ مل کر، جیسے سلفاسالازین اور 5-امینوسالیسیلیٹس [64, 65]۔ مزید برآں، خون کی کمی بون میرو سپریشن کے جزو کے طور پر azathioprine (AZA) اور 6-mercaptopurine (6-MP) کے استعمال سے وابستہ ہے، خاص طور پر ان لوگوں میں جن میں thiopurine S-methyl transferase (TPMT) کی کمی یا درمیانی سطح ہے۔ [66]۔

انیمیا کا انتظام

معمول کے مطابق مکمل خون کے خلیوں کی گنتی (سی بی سی)، فیریٹین، اور سی آر پی کی پیمائش فعال بیماری والے مریضوں میں ہر 3 ماہ بعد اور معافی میں مبتلا مریضوں کے لیے ہر 6-12 ماہ بعد تجویز کی جاتی ہے۔ یورپی کروہن اینڈ کولائٹس آرگنائزیشن [67] کے مطابق، فولیٹ اور وٹامن بی 12 کی پیمائش سالانہ یا میکرو سائیٹوسس کے تناظر میں تجویز کی جاتی ہے۔ امیونوموڈولیٹری تھراپی کے دوران سیل کی گنتی کی پیمائش سے پہلے اور معمول کے مطابق ٹی پی ایم ٹی سرگرمی کا جائزہ بھی تجویز کیا جاتا ہے [68]۔ بنیادی انیمیا ورک اپ میں سرخ خون کے خلیات کے اشاریے، ریٹیکولوسائٹ کاؤنٹ، سیرم فیریٹین، ٹرانسفرن سیچوریشن، اور سی آر پی کی پیمائش [67] شامل ہیں۔ مزید ورک اپ عام طور پر ہیماٹولوجسٹ کے مشورے سے کیا جاتا ہے اگر خون کی کمی کی ایٹولوجی کے بارے میں کوئی الجھن ہو۔ IBD کے نتائج کو بہتر بنانے کے لیے پیرنٹرل یا اورل آئرن کے ساتھ آئرن کی کمی کا ابتدائی اور جارحانہ علاج تجویز کیا جاتا ہے۔ فعال IBD والے افراد میں پہلے کی سفارش کی جاتی ہے تاکہ نظامی حیاتیاتی دستیابی کو زیادہ سے زیادہ بنایا جا سکے اور زبانی آئرن کے ساتھ معدے کے زہریلے ہونے کے خطرے سے بچ سکیں [69]۔ 543 مریضوں کے مطالعے میں، یہ دریافت کیا گیا کہ دستیاب لوہے کی مختلف تیاریوں میں سے، فیرک کاربوکسیمالٹوز 79 فیصد ردعمل کی شرح کے ساتھ، اور 12 فیصد کے منفی واقعات کی شرح کے ساتھ سب سے زیادہ مؤثر اور محفوظ ہے۔ اور ایک سنگین منفی واقعہ (پلمونری ایمبولزم) [70]۔ غیر فعال بیماری کے ساتھ حوصلہ افزائی والے مریضوں میں زبانی لوہے کو ترجیح دی جاتی ہے۔ ٹریٹ ٹو ٹارگٹ اپروچ آئرن کی کمی کے طویل مدتی انتظام کے لیے کارآمد ثابت ہو سکتا ہے، یعنی آئرن کا علاج پہلے سے طے شدہ مارکروں جیسے فیریٹین اور آئرن سیچوریشن کو معمول پر لانے کے مقصد کے ساتھ جاری رکھا جانا چاہیے [71]۔ وٹامن بی 12 اور فولیٹ کو سپلیمنٹ کیا جانا چاہیے اگر ذخیرے نیچے پائے جاتے ہیں۔ 1 ملی گرام فی دن کی فولیٹ سپلیمنٹیشن تجویز کردہ خوراک ہے۔ میتھو ٹریکسٹیٹ یا سلفاسالازین لینے والے مریضوں میں بھی فولیٹ کی سفارش کی جاتی ہے اور قبل از پیدائش کے وٹامنز میں ایک عام جزو ہے، حالانکہ خوراک 400 lg/day [72, 73] سے کم ہے۔ اگر کمی موجود ہو تو B12 کی تجویز کردہ خوراک زبانی طور پر روزانہ 1000 lg سے زیادہ ہے [72]۔ تاہم، وٹامن بی 12 کی تکمیل کے لیے بہترین طریقہ ان لوگوں میں پیرینٹریل انجیکشن ہے جن کے 60 سینٹی میٹر سے زیادہ ileum کا خاتمہ ہوا ہے یا CD سے متعلق ileal سوزش ہے جس کے نتیجے میں ileal B12 کے جذب میں خلل پڑتا ہے۔ پروفیلیکسس کے لیے ماہانہ B12 1000 lg IM تجویز کی جاتی ہے [74]۔

دیگر غذائی اجزاء کی کمی

IBD کے مریضوں میں میکرو اور مائیکرو نیوٹرینٹ کی کمی کئی عوامل کے نتیجے میں ہو سکتی ہے جن میں مالابسورپشن، اسہال، خود ساختہ غذائی پابندیاں، یا کیٹابولک حالت شامل ہے اور تھکاوٹ کا باعث بن سکتی ہے [75]۔ پابندی والی غذائیں غذائیت کی کمی کا خطرہ رکھتی ہیں [76]، مثلاً گلوٹین سے پاک غذا میں کیلشیم، آئرن، نیاسین اور تھامین کی کمی ہو سکتی ہے جب تک کہ مضبوط نہ ہو [77]۔ IBD کے مریضوں میں کیلشیم، فولیٹ، اور آئرن پر مشتمل کھانے کی مقدار ناکافی ہوتی ہے [78]۔ وٹامن بی 6، وٹامن بی 12، فولیٹ، فیریٹین، اور زنک کی کمی کو بیماری کی بڑھتی ہوئی سرگرمی سے منسلک کیا گیا ہے، جبکہ وٹامن ڈی کی کمی بیماری سے متاثرہ مریضوں اور کلینیکل معافی والے مریضوں میں پائی گئی ہے [32، 78]۔ تاہم، وٹامن ڈی کی کمی کو تھکاوٹ کے مریضوں میں IBD کے ساتھ کوئی خاص تعلق نہیں دکھایا گیا ہے [79]۔ غذائیت کی کمی کی جانچ اور اسے تبدیل کرنا اور غذائیت سے بھرپور غذا کو یقینی بنانا، عام طور پر ایک تجربہ کار ماہر غذائیت کے ساتھ مل کر، علامات کو بہتر بنا سکتا ہے، حالانکہ اعداد و شمار محدود ہیں [32]۔

ہم آہنگ ادویات

کم عام طور پر، تھکاوٹ براہ راست ادویات سے متعلق منفی اثر ہو سکتی ہے، جیسے کہ AZA، 6-MP، یا MTX کی وجہ سے بون میرو کو دبانے کے ثانوی طریقہ کار کے بجائے [32]۔ پانچ مریضوں کی سیریز میں IBD کے ساتھ، 6-MP کا بند ہونا تھکاوٹ میں بہتری سے وابستہ تھا [80]۔ اس کے علاوہ، vedolizumab اور infliximab دونوں میں تھکاوٹ کو ممکنہ ضمنی اثر کے طور پر شامل کیا جاتا ہے، جو بالترتیب 6 فیصد اور 9 فیصد مریضوں میں پایا جاتا ہے۔ جبکہ سٹیرائڈز تیزی سے سوزش کو کنٹرول کرتے ہیں اور ان کا تعلق توانائی میں اضافے اور یہاں تک کہ بے خوابی سے ہوتا ہے، طویل مدتی استعمال میوپیتھی اور تھکاوٹ کا سبب بن سکتا ہے۔ اس کے برعکس، ایڈرینل کی کمی، جو شدید تھکاوٹ سے ظاہر ہوتی ہے، تیز رفتار سٹیرایڈ ٹیپر [81] کے ساتھ ہو سکتی ہے اور صبح سویرے کورٹیسول اور ACTH کی پیمائش کے ساتھ تصدیق کی ضمانت دے گی۔ Minderhoud et al. IBD [82] کے ساتھ 80 اچھی طرح سے بیان کردہ مریضوں کے ایک گروپ میں طبی طور پر قابل شناخت ایڈرینل کمی سے تھکاوٹ کا کوئی تعلق نہیں ملا۔ اس آبادی میں تھکاوٹ اور ایڈرینل کی کمی کے درمیان کوئی تعلق ہے یا نہیں، یہ واضح کرنے کے لیے اعلیٰ طاقت کے مطالعے کی ضرورت ہوگی، یہ تجویز کرتا ہے کہ تحقیقات کا یہ راستہ ان لوگوں تک محدود ہونا چاہیے جو زیادہ خوراک اور طویل عرصے تک سٹیرایڈ ایکسپوژر رکھتے ہیں۔ دیگر ادویات، جیسے اینٹی ڈپریسنٹس اور نشہ آور ادویات، جو عام طور پر عام آبادی کے مقابلے IBD کے مریضوں کو تجویز کی جاتی ہیں، کا تعلق سستی اور غنودگی سے ہو سکتا ہے [83]۔ درحقیقت، نشہ آور ادویات کا استعمال IBD [84] کے مریضوں میں تھکاوٹ کے نمایاں طور پر زیادہ بوجھ سے وابستہ تھا۔ بھنگ کا استعمال، خاص طور پر IBD کے نوجوان مریضوں کے ذریعے، ڈپریشن کی علامات [85] کے ساتھ ساتھ ایک محرک سنڈروم سے بھی منسلک ہے، جسے تھکاوٹ سے تعبیر کیا جا سکتا ہے۔

ادویات کی مفاہمت

تبدیل شدہ گٹ مائکروبیوم اور گٹ برین ایکسس پر اس کا اثر

IBD صحت مند کنٹرول کے مقابلے میں dysbiosis اور گٹ مائکرو بایوم کے تنوع میں کمی سے وابستہ ہے۔ IBD کے مریضوں میں، بیکٹیرائڈز اور Faecalibacterium prausnitzii کی ساخت میں کمی واقع ہوتی ہے اور a/b تنوع میں بہت سی دوسری تبدیلیوں کے ساتھ ساتھ enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) کی کثرت میں اضافہ ہوتا ہے۔ سوزش سے آنتوں کی پارگمیتا میں اضافہ بیکٹیریا اور بیکٹیریل میٹابولائٹس جیسے مواد کو اپکلا رکاوٹوں سے گزر کر نظامی گردش [86] میں جانے دیتا ہے۔ یہ میزبان مدافعتی نظام کو بھڑکانے کا کام کر سکتے ہیں، جس کے نتیجے میں نظامی سوزش ہوتی ہے۔ سوزش والی سائٹوکائنز خون کے دماغ کے محور کی پارگمیتا کو بڑھاتی ہیں، جو تھکاوٹ کی علامات کے بڑھتے ہوئے تاثر میں کردار ادا کر سکتی ہیں۔ اس مفروضے کی حمایت کرنے کا ثبوت دائمی تھکاوٹ سنڈروم (CFS) کے مریضوں پر کیے گئے مطالعات سے ملتا ہے۔ CFS والے افراد میں پاخانہ کے بیکٹیریل تنوع میں کمی آئی ہے، اسی طرح IBD والے افراد کی طرح [87]۔ ابھی حال ہی میں، Borren et al. Faecalibacterium spp کی کم کثرت سے متعلق ہے۔ IBD کے مریضوں کو زیادہ تھکاوٹ کے ساتھ اور یہ فرض کیا گیا ہے کہ یہ آنتوں اور مرکزی اعصابی نظام کے درمیان سگنل کے دو طرفہ بہاؤ کو متاثر کرتا ہے، جس کے نتیجے میں تھکاوٹ ہوتی ہے [87]۔ دلچسپ بات یہ ہے کہ ایک حالیہ منظم جائزے سے پتہ چلتا ہے کہ ایسے مریضوں کے مائکرو بایوم میں مسلسل تبدیلیاں آئی ہیں جنہوں نے حیاتیاتی ایجنٹوں کا جواب دیا، بشمول infliximab، adalimumab، vedolizumab، اور ustekinumab۔ Escherichia اور Enterococcus spp کی کثرت میں کمی واقع ہوئی۔ اور شارٹ چین فیٹی ایسڈ پیدا کرنے والی پرجاتیوں کی نسل میں اضافہ [88]۔ مائکروبیل ہیرا پھیری کی ہماری موجودہ حکمت عملیوں میں antimicrobials، fecal bacteriotherapy، اور probiotics شامل ہیں۔ Antimicrobials ان کی حفاظت، مخصوصیت، اور استحکام کے بارے میں سوالات ہیں [89]۔ پروبائیوٹکس کے بے ترتیب کنٹرول اسٹڈیز کے منظم جائزے میں صرف ایک فارمولیشن (VSL#3) کے لیے حمایت ملتی ہے جس میں UC دوبارہ لگنے سے روکنے کے ایک تنگ اشارے میں۔ تاہم، یہ فارمولیشن جیسا کہ اصل میں مطالعہ کیا گیا تھا اب اس تجارتی نام کے تحت موجود نہیں ہے لیکن اسے Visibiome [90] کے نام سے دوبارہ برانڈ کیا گیا ہے۔ اس وقت، بیماری کی سرگرمی اور تھکاوٹ کے ساتھ منسلک مائکروبیل تبدیلیاں ہیں، لیکن فی الحال، تھکاوٹ کو منظم کرنے کے لئے مائکروبیوم کو ہیرا پھیری کرنے کے لئے کوئی تنگ ہدف حکمت عملی موجود نہیں ہے۔

نیند میں خلل اور تھکاوٹ

نیند کی خرابی کو دائمی سوزش کی بیماریوں میں درد اور تھکاوٹ سمیت خراب ہونے والی علامات کی وجہ کے طور پر ملوث کیا گیا ہے۔ ناقص نیند تحقیقی دلچسپی کا ایک گہرا علاقہ بن گیا ہے کیونکہ یہ ایک ماحولیاتی عنصر سمجھا جاتا ہے جو IBD کی خراب ہونے والی علامات، خاص طور پر تھکاوٹ [91, 92] سے گہرا تعلق رکھتا ہے۔ نمایاں تھکاوٹ کا نیند کے خراب معیار اور دن کے وقت کی نیند کے ساتھ مضبوطی سے تعلق ظاہر کیا گیا ہے [93]۔ آبادی پر مبنی نیند کے معیار کے مطالعہ کا تخمینہ ہے کہ 32 فیصد بالغوں نے خراب نیند کی اطلاع دی ہے. IBD کے مریضوں میں نیند کی کمی ایک اور بھی عام مسئلہ ہے جس میں متعدد مصنفین بشمول Graff et al۔ فعال اور غیر فعال دونوں IBD والے افراد میں پریشانی والی نیند کی شرح 50 فیصد سے زیادہ ہونے کی تجویز [5, 32, 84, 93-96]۔

IBD والے مریض ناکافی نیند کی اطلاع دیتے ہیں۔

سروے کے مطالعے IBD کے مریضوں میں نیند کے خدشات کی موجودگی کی تصدیق کرتے ہیں۔ ان مطالعات میں سے زیادہ تر نے پِٹسبرگ سلیپ کوالٹی انڈیکس (PQSI)، مریض کی رپورٹ شدہ نتائج کی پیمائش کے انفارمیشن سسٹم (PROMIS)، ترمیم شدہ تھکاوٹ امپیکٹ اسکیل (MFIS)، یا ایپ ورتھ سلیپینس اسکیل سمیت ساپیکش نیند کے معیار کا جائزہ لینے کے لیے توثیق شدہ سوالناموں کا استعمال کیا۔ ESS)۔ ان مطالعات کے اعداد و شمار مستقل تھے اور IBD کے مریض، قطع نظر اس کے کہ بیماری پرسکون تھی یا فعال، صحت مند کنٹرولوں سے کم نیند کی اطلاع دی [5, 91, 97-104]۔ موضوعی نیند کے جائزے بتاتے ہیں کہ آئی بی ڈی اور نیند کے درمیان مضبوط تعلق ہے۔ IBD والے مریض صحت مند کنٹرول سے بدتر نیند کی اطلاع دیتے ہیں، اور فعال IBD والے مضامین معافی میں مبتلا افراد کی نسبت کم نیند کی اطلاع دیتے ہیں۔ مزید برآں، IBD والے مریضوں کی زندگی کا معیار کمتر ہوتا ہے۔ کیس کنٹرول اسٹڈی میں، رنجبرن وغیرہ۔ پتہ چلا کہ IBD والے مضامین نے طویل نیند میں تاخیر، ٹوٹ پھوٹ میں اضافہ، نیند کی امداد کا استعمال، اور توانائی میں کمی کی نشاندہی کی جو کہ مجموعی طور پر غریب نیند سے وابستہ عوامل ہیں [91]۔ ایک اور ممکنہ ہم آہنگی مطالعہ نے IBD [100] کے مریضوں میں نیند کی دوائیوں کے زیادہ استعمال کی تصدیق کی۔ ان سروے میں مطالعہ کے مضامین کی طرف سے نشاندہی کی گئی بحالی نیند کو محدود کرنے والے عوامل میں جاری فعال بیماری اور رات کی علامات کا درد شامل ہے۔ آئی بی ڈی کے مریضوں کے درمیان غریب نیند سے منسلک دیگر عوامل میں سٹیرائڈز، منشیات، اینٹی ٹی این ایف تھراپی، تمباکو نوشی، خواتین کی جنسی، اور ڈپریشن کا استعمال شامل ہیں [102، 105، 106]. IBD کے مریض بڑھتے ہوئے موٹاپے کی وبا کا شکار ہوتے ہیں اور انہیں رکاوٹ سلیپ ایپنیا (OSA) [107] کا خطرہ بھی ہوتا ہے۔ دلچسپ بات یہ ہے کہ کیفر ایٹ ال کے ذریعہ پولی سومنگرافی کا مطالعہ۔ پتہ چلا کہ IBD والے 13 فیصد مریضوں کو OSA [108] تھا۔ OSA کا پھیلاؤ مجموعی آبادی میں تقریباً 20 فیصد ہونے کا تخمینہ ہے [109]۔

پولی سوموگرافی اسٹڈیز

مقصدی پیرامیٹرز کے ذریعے IBD کے مریضوں میں فی الحال محدود نیند کا ڈیٹا موجود ہے۔ ادب میں، پولی سومنگرافی کا استعمال کرتے ہوئے دو مطالعات اور کلائی کی ایکٹیگرافی کا استعمال کرتے ہوئے دو مطالعات ہیں۔ ایکٹیگرافی میں نیند کے دوران غیر غالب کلائی پر پہنے ہوئے سینسر سے ڈیٹا اکٹھا کرنا شامل ہے۔ کمپیوٹر پر مبنی الگورتھم نیند کی خصوصیات کا تجزیہ کرنے میں مدد کرتے ہیں [110]۔ اگرچہ پولی سومنگرافی نیند کے مطالعے کے لیے سونے کا معیار بنی ہوئی ہے، کلائی کی ایکٹیگرافی کے کچھ فوائد ہیں کیونکہ یہ مریض کے گھریلو ماحول میں کی جا سکتی ہے، یہ سستی، غیر حملہ آور اور کم بوجھل ہے اس لیے طویل عرصے تک ڈیٹا اکٹھا کیا جا سکتا ہے [110 ] کیفر اور ساتھی پہلے شخص تھے جنہوں نے صحت مند بالغ کنٹرول، IBS کے مریضوں، اور IBD [108] کے مریضوں میں نیند میں خلل کے ساپیکش (PSQI) اور مقصدی (PSG) دونوں اقدامات کا استعمال کرتے ہوئے ایک چھوٹا ممکنہ مطالعہ کیا۔ PSQI کا PSG سے موازنہ کرتے ہوئے، نیند کے خود رپورٹ کردہ گھنٹے PSG کے کل نیند کے وقت کے ساتھ نمایاں طور پر منسلک تھے۔ صحت مند کنٹرول کے مقابلے میں IBD والے مضامین میں PQSI سروے کے ساتھ ساتھ پولی سومنگرافی کے ذریعہ نیند کا معیار خراب تھا۔ تاہم دلچسپ بات یہ ہے کہ IBD والے مریض مقصدی یا ذہنی نیند کے پیرامیٹرز پر IBS والے مریضوں سے مختلف اسکور نہیں کرتے تھے۔ دلچسپ بات یہ ہے کہ ان تمام مریضوں کو خاموشی کی بیماری تھی، جس سے معلوم ہوتا ہے کہ خراب نیند کے تجربے کے لیے کوئی اور عنصر ذمہ دار ہو سکتا ہے۔

Bar-Gil Shitrit et al. پولی سونوگرافی مطالعہ [111] میں غیر فعال بیماری اور صحت مند کنٹرول والے IBD کے مریضوں کے درمیان بھی اسی طرح کے فرق پائے گئے۔ انہوں نے غیر فعال IBD اور 27 صحت مند کنٹرول والے 36 مریضوں پر راتوں رات پولی سونوگرافی کی۔ نتائج نے صحت مند کنٹرول کے مقابلے میں IBD والے مضامین میں تیز آنکھوں کی حرکت (REM) نیند کی کم فیصد ظاہر کی اور OSA سے متعلق نہ ہونے والے زیادہ آکسیجن ڈی سیچوریشن واقعات کو دکھایا۔ حال ہی میں ایک چھوٹا سا مطالعہ ہوا جس میں Fitbit Charge HR کا استعمال کیا گیا، جو ایک تجارتی طور پر دستیاب نیند مانیٹر ہے [106]۔ IBD والے مریضوں میں کلائی کی ایکٹیگرافی کے مطالعے سے حاصل کردہ ڈیٹا اور IBD والے مریضوں میں پولی سومنگرافی کے مطالعے سے معلوم ہوا کہ نیند میں تاخیر اور نیند کی کارکردگی کم ہے [97]۔ مزید برآں، IBD کے مریضوں میں رات کے وقت بیداری کی زیادہ تعداد تھی [95]۔ Fitbit چارج HR کا استعمال کرتے ہوئے ایک مطالعہ میں، Sofia et al. پتہ چلا کہ نیند کے ٹکڑے ہونے کا تعلق طبی طور پر فعال بیماری ہونے کے بڑھتے ہوئے امکانات سے ہے [104]۔

IBD اور نیند میں خلل کے پیچھے سائنس

نیند اور نیند اور IBD کے درمیان پیچیدہ تعلق تحقیقی دلچسپی کا ایک گہرا علاقہ ہے کیونکہ اب ان کے بارے میں سوچا جاتا ہے کہ وہ ایک اہم ماحولیاتی عنصر ہیں جو بیماری کے بھڑک اٹھنے میں حصہ ڈال سکتے ہیں۔ نیند کی کمی اور مدافعتی نظام کے فعال ہونے، اور مدافعتی ردعمل کو بڑھانے کی صلاحیت کے درمیان تعلق کے بارے میں اچھے ثبوت موجود ہیں [112]۔ تجرباتی نیند کی کمی کے مطالعے کے میٹا تجزیہ میں، نیند میں خلل CRP اور IL میں اضافے کے ساتھ منسلک کیا گیا تھا-6 [113]۔ سب سے بڑا مطالعہ جو بدلے ہوئے نیند کے نمونوں اور سوزش کے عوارض کے درمیان تعلق کو ظاہر کرتا ہے وہ شفٹ ورکرز میں ہیں۔ ایک مطالعہ میں، مرد الیکٹریشنز (OR 1.7) اور مرد فوڈ اینڈ بیوریج انڈسٹری ورکرز (OR 1.6) میں UC اور CD کی نشوونما کے لیے اعدادوشمار کے لحاظ سے نمایاں اضافہ ہوا، جس کے بارے میں خیال کیا جاتا تھا کہ یہ بے قاعدہ گھنٹوں اور نیند کے انداز میں خلل سے متعلق ہے [114]۔ کم نیند کے ساتھ IBD کے مریضوں میں بیماری کے دوبارہ لگنے کی شرح میں اضافہ ہوا ہے، اور کم نیند کے معیار کے اسکور ذیلی طبی ہسٹولوجیکل سوزش اور 6 ماہ میں بیماری کے دوبارہ گرنے کی پیش گوئی کرتے ہیں [101]۔ ایک اور تحقیق میں، معافی میں CD والے مریضوں میں 6 ماہ میں بیماری کے دوبارہ ہونے کا خطرہ دوگنا بڑھ گیا تھا۔ تاہم، یہ UC [102] کے مریضوں میں نہیں دیکھا گیا۔ آنن رادھا کرشنن وغیرہ۔ 6 گھنٹے سے کم نیند یا 9 گھنٹے سے زیادہ نیند والے افراد میں بھی UC کے زیادہ واقعات پائے جاتے ہیں [105]۔ سائنس کا بنیادی ڈیٹا موجود ہے جو نیند کی کمی اور بڑھتی ہوئی سوزش والی حالتوں کے درمیان مشاہدہ شدہ تعلق کی تائید کرتا ہے۔ کولائٹس اور نیند کی کمی والے چوہوں کے تجرباتی ماڈلز میں، نیند کی کمی نے جانوروں میں ڈیکسٹران سلفیٹ (DSS) کی حوصلہ افزائی والی کولائٹس کی ڈگری کو خراب کر دیا [92]۔ مزید برآں نیند کی کمی کے جواب میں سوزش کے حامی مارکر (IL-6، TNFa، اور CRP) میں نیند کی بلندی جانوروں اور انسانی ماڈلز [113، 115–118] میں دیکھی گئی ہے۔ دلچسپ بات یہ ہے کہ جانوروں کو IL-6 اور TNFa کا انتظام کرنے کے نتیجے میں REM [119] کو دبایا گیا۔ انسانوں میں، endotoxins کی انتظامیہ نے TNFa، IL-6 کی سطح، اور غیر REM نیند اور بیداری میں اضافہ کیا [120]۔

یہ اینٹی تھکاوٹ کے لئے ہماری مصنوعات ہے! مزید معلومات کے لیے تصویر پر کلک کریں!

نیند میں خلل کا علاج

IBD کی آبادی میں نیند کا خراب معیار اور نتیجے میں تھکاوٹ پریکٹیشنرز کے لیے مضمرات رکھتی ہے۔ نیند کی کمی ایک قابل تبدیلی خطرے کا عنصر ہے اور اس طرح ہمیں IBD کے ساتھ اپنے مریضوں کی دیکھ بھال کے لیے نیند کے جائزوں کو معمول کے مطابق شامل کرنے کی ضرورت ہے۔ یہاں ہم اپنے مریضوں میں اس مسئلے کو حل کرنے کے لیے ڈیٹا سے تعاون یافتہ حکمت عملی کی وضاحت کرتے ہیں۔ معافی کی شمولیت کے ذریعے، معدے کے ماہرین نیند کے معیار کو نمایاں طور پر بہتر کر سکتے ہیں۔ نیند پر سوزش کے اثر کو مدنظر رکھتے ہوئے، یہ بات بدیہی ہے کہ بیماری کی سرگرمی کو کم کر کے، نیند میں نمایاں بہتری حاصل کی جا سکتی ہے۔ vedolizumab اور اینٹی TNF ادویات کے ساتھ علاج کیے جانے والے مریضوں نے رات کے اسہال میں کمی اور پیٹ کے درد میں کمی کے ساتھ نیند کے سروے کے اسکور میں نمایاں بہتری دکھائی [121]۔ معالجین کے لیے یہ بھی ضروری ہے کہ وہ نیند کی خرابی کے لیے iatrogenic خطرے والے عوامل کی نشاندہی کریں اور علاج کے طریقہ کار میں ترمیم کریں۔ موثر مداخلتوں میں سٹیرایڈ اور نشہ آور ادویات کے استعمال کا خاتمہ شامل ہے۔ مزید برآں، نیند کے معیار اور نفسیاتی امراض کے درمیان تعلق کو دیکھتے ہوئے، ان حالات کے لیے اسکریننگ کرنے اور علاج کے لیے رجوع کرنے کی ضرورت ہے [91]۔

جب نیند کے معیار پر تشویش ہوتی ہے تو، نیند کے لیے علمی رویے کی تھراپی (سی بی ٹی) کو پہلی لائن کی مداخلت کے طور پر موثر ثابت کیا گیا ہے اور یہ IBD [98] کے مریضوں کی دیکھ بھال میں اہم کردار ادا کر سکتا ہے۔ مناسب نیند کی حفظان صحت کے بارے میں تعلیم بھی ضروری ہے [122]۔ حال ہی میں بھنگ نے IBD علامات کو کنٹرول کرنے کے اختیار کے طور پر کافی دلچسپی پیدا کی ہے۔ مزید برآں IBD کے بہت سے مریض علامتی کنٹرول کے لیے بھنگ کو ایک تکمیلی علاج کے طور پر استعمال کرتے ہیں [52]۔ آئی بی ڈی والے مریضوں نے بھنگ کے استعمال سے نیند میں بہتری کی اطلاع دی، حالانکہ یہ نتیجہ چند چھوٹے مطالعات پر مبنی ہے۔ IBD کے ساتھ نوجوان بالغوں کے ایک مطالعہ میں، بھنگ استعمال کرنے والوں کے لیے بیماری کی سرگرمی کے اسکور غیر استعمال کرنے والوں کی طرح تھے۔ تاہم، IBD [123] کے مریضوں کی طرف سے رپورٹ کردہ نیند کے معیار پر ایک مثبت اثر دیکھا گیا۔ ایک اور پلیسبو کے زیر کنٹرول مطالعہ میں، IBD بھنگ استعمال کرنے والوں نے نیند میں نمایاں بہتری کی اطلاع دی [56]۔ میلاتون، ایک قدرتی ہارمون جو پائنل غدود سے اندھیرے کے جواب میں جاری ہوتا ہے، کچھ وعدہ ظاہر کرتا ہے۔ جانوروں کے ماڈل سوزش کے نشانات میں کچھ کمی ظاہر کرتے ہیں [124]۔ جن چوہوں نے کولائٹس کی حوصلہ افزائی کی تھی ان کا بعد میں میلاٹونن کے ساتھ علاج کیا گیا جنہوں نے کولائٹس میں بہتری ظاہر کی [125، 126]۔ تاہم، محدود انسانی آزمائشی اعداد و شمار کے پیش نظر، ہم اپنے مریضوں کے لیے معمول کے مطابق اس کی سفارش نہیں کرتے ہیں۔

نتیجہ

خلاصہ طور پر، IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ ایک عام اور کم پہچانی جانے والی علامت ہے جو زندگی کے معیار کو منفی طور پر متاثر کرتی ہے اور مکمل طور پر حل کرنے کے لیے طبی لحاظ سے ایک مشکل شکایت ہو سکتی ہے۔ ہم نے اعداد و شمار کا خلاصہ کیا ہے تاکہ تھکاوٹ اور بیماری کی سرگرمی کے درمیان واضح تعلق ظاہر کیا جا سکے، اور یہ کہ اس شکایت کے انتظام میں پہلا قدم گہری معافی حاصل کرنے کے لیے طبی علاج کا استعمال کرنا ہے۔ اس کے علاوہ، یہ واضح ہے کہ اچھی طرح سے کنٹرول شدہ بیماری کی سرگرمیوں کے ساتھ آبادی میں بھی، تھکاوٹ ایک بار بار شکایت رہتی ہے. ہم نے IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ اور علاج کے منظم طریقے سے کام کرنے کے لئے ایک واحد ترتیری حوالہ مرکز سے طبی تجربے (تصویر 2) پر مبنی الگورتھمک نقطہ نظر فراہم کیا ہے۔ تھکاوٹ کی پیمائش کرنے کے لئے بہت سے مختلف تشخیصی ٹولز موجود ہیں، لیکن زیادہ تر پیمانے IBD کے بغیر مریضوں میں تیار کیے گئے تھے۔ تھکاوٹ کی تعریف ان میں سے کچھ پیمانے پر مختلف ہوتی ہے، کچھ اسے ''کم جیورنبل''، ''کم توانائی'' کہتے ہیں، اور اس طرح یہ واضح نہیں ہے کہ آیا یہ تمام مطالعات ایک ہی نقطہ کی پیمائش کر رہے ہیں۔ گہری معافی میں مبتلا افراد میں ایک مکمل تشخیص کے باوجود وضاحت کی عدم موجودگی میں، ہم سمجھتے ہیں کہ تھکاوٹ کو IBD کا اضافی آنتوں کا مظہر سمجھا جا سکتا ہے۔ فی الحال، مریض کے رپورٹ شدہ نتائج (پی آر او) کی رپورٹنگ کا طریقہ کار مخصوص علاج کے ساتھ اسکور میں مجموعی بہتری کے باوجود تھکاوٹ کی برقراری کو دھندلا کر سکتا ہے۔ IBD کے مریضوں کے ایک گروپ کو گہری معافی میں اور تھکاوٹ کی شکایات کے ساتھ درج کردہ مداخلتوں کے اثرات کا مطالعہ کرنے کی ضرورت ہوگی تاکہ IBD کے مریضوں میں تھکاوٹ کے انتظام کے لیے ایک سخت حکمت عملی فراہم کی جا سکے۔

حوالہ جات

7. لاکھانی کے اے ایم، بھردواج آر، سوامی ناتھ اے۔ تھکاوٹ کا تعلق اینڈوسکوپک سے ہے لیکن آئی بی ڈی کے مریضوں میں ہسٹولوجک معافی نہیں ہے۔ ACG کی سالانہ سائنسی میٹنگ اور پوسٹ گریجویٹ کورس۔ PO511۔ 27 اکتوبر 2019

8. Farrell D, McCarthy G, Savage E. سوزش والی آنتوں کی بیماری والے افراد میں خود اطلاع شدہ علامات کا بوجھ۔ جے کرونس کولائٹس۔ 2016؛ 10(3):315–22۔

9.Jonefjall B, Simren M, Lasson A, Ohman L, Strid H. نفسیاتی پریشانی، آئرن کی کمی، فعال بیماری، اور خواتین کی جنس السرٹیو کولائٹس کے مریضوں میں تھکاوٹ کے لیے آزاد خطرے کے عوامل ہیں۔ United Eur Gastroenterol J. 2018;6(1):148–58۔10. Bager P، Vestergaard C، Juul T، Dahlerup JF۔ اشتعال انگیز آنتوں کی بیماری تھکاوٹ پیمانے کے لیے آبادی پر مبنی معیاری ڈیٹا — IBD-F۔ اسکینڈ جے گیسٹرو انٹرول۔ 2018؛53(10–11):1274–9۔

11.Jelsness-Jørgensen LP, Bernklev T, Henriksen M, Torp R, Moum BA. دائمی تھکاوٹ سوزش والی آنتوں کی بیماری میں صحت سے متعلق خراب معیار زندگی سے وابستہ ہے۔ Aliment Pharmacol Ther. 2011؛33(1):106–14۔

12.Romberg-Camps MJ, Bol Y, Dagnelie PC, et al. سوزش والی آنتوں کی بیماری میں تھکاوٹ اور صحت سے متعلق معیار زندگی: نیدرلینڈز میں آبادی پر مبنی مطالعہ کے نتائج: IBD-South Limburg cohort. Infflamm Bowel Dis. 2010؛ 16(12):2137–47۔

13. Cohen BL, Zoe¨ga H, Shah SA, et al. تھکاوٹ انتہائی خراب صحت سے متعلق معیار زندگی، معذوری، اور ڈپریشن کے ساتھ منسلک ہے نئے تشخیص شدہ مریضوں میں سوزش والی آنتوں کی بیماری، بیماری کی سرگرمی سے آزاد۔ Aliment Pharmacol Ther. 2014؛39(8):811–22۔

14. Zand A، van Deen WK، Inserra EK، et al. اشتعال انگیز آنتوں کی بیماریوں میں موجودگی: اہم معاشی اثرات کے ساتھ ایک پوشیدہ مسئلہ۔ Infflamm Bowel Dis. 2015؛21(7):1623–30۔

15.Enns MW، Bernstein CN، Kroeker K، et al. مدافعتی ثالثی سوزش کی بیماریوں میں کام اور سرگرمی کی خرابی کے ساتھ تھکاوٹ، درد، ڈپریشن، اور اضطراب کا تعلق۔ پی ایل او ایس ون۔ 2018؛ 13(6):e0198975۔

16. Smets EM، Garssen B، Bonke B، De Haes JC۔ تھکاوٹ کا اندازہ لگانے کے لیے ایک آلے کی کثیر جہتی تھکاوٹ انوینٹری (MFI) نفسیاتی خصوصیات۔ J Psychosom Res. 1995؛39(3):315–25۔

17.بیلزا BL، Henke CJ، Yelin EH، Epstein WV، Gilliss CL. ریمیٹائڈ گٹھیا کے ساتھ بوڑھے بالغوں میں تھکاوٹ کا ارتباط۔ نرس ریس 1993؛42(2):93–9۔

18.Tinsley A, Maclin EA, Korzenik JR, Sands BE. سوزش والی آنتوں کی بیماری والے مریضوں میں دائمی بیماری تھراپی تھکاوٹ (FACIT-F) کے فنکشنل تشخیص کی توثیق۔ Aliment Pharmacol Ther. 2011؛34(11–12):1328–36۔

19.Chalder T، Berelowitz G، Pawlikowska T، et al. تھکاوٹ کے پیمانے کی ترقی۔ J Psychosom Res. 1993؛37(2):147–53۔

20.Norton C, Czuber-Dochan W, Bassett P, et al. سوزش والی آنتوں کی بیماری میں تھکاوٹ کا اندازہ: تین تھکاوٹ کے پیمانے کا موازنہ۔ Aliment Pharmacol Ther. 2015؛42(2):203–11۔

21.وین لینگنبرگ ڈی آر، گبسن پی آر۔ منظم جائزہ: سوزش والی آنتوں کی بیماری میں تھکاوٹ۔ Aliment Pharmacol Ther. 2010؛32(2):131–43۔

22. Irvine EJ، Feagan B، Rochon J، et al. زندگی کا معیار: آنتوں کی سوزش کی بیماری کے علاج میں علاج کی افادیت کا ایک درست اور قابل اعتماد پیمانہ۔ کینیڈین کروہن کے دوبارہ لگنے سے بچاؤ کا ٹرائل اسٹڈی گروپ۔ معدے. 1994؛106(2):287–96۔

23. Ware J, Kosinski M, Bjorner J, Turner-Bowker D, Gandek B, Maruish M. Development. SF-36v2 ہیلتھ سروے کے لیے صارف کا دستی۔ لنکن (آر آئی): کوالٹی میٹرک انکارپوریٹڈ؛ 2007.

24.امریکی محکمہ صحت اور انسانی خدمات فوڈ اینڈ ڈرگ ایڈمنسٹریشن سینٹر فار ڈرگ ایویلیوایشن اینڈ ریسرچ (سی ڈی ای آر)۔ السرٹیو کولائٹس: انڈسٹری کے لیے کلینیکل ٹرائل اینڈ پوائنٹس گائیڈنس۔2016Aug.https://www.fda.gov/regulatoryinformation/searchfda-guidance-documents/ulcerative-colitis-clinical trial-endpoints-guidance-industry 12 اگست 2019 کو رسائی ہوئی۔

25. Konig HH، Ulshofer A، Gregor M، et al. آنتوں کی سوزش کی بیماری والے مریضوں میں یورو کیول سوالنامے کی توثیق۔ Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002؛ 14(11):1205–15۔

26. Papanicolaou DA, Amsterdam JD, Levine S, et al. دائمی تھکاوٹ سنڈروم کے نیوروینڈوکرائن پہلو۔ نیورو امیونو موڈیولیشن۔ 2004؛ 11(2):65–74۔

27.بوور جے ای، گانز پی اے، عزیز این، فاہی جے ایل۔ چھاتی کے کینسر سے بچ جانے والوں میں تھکاوٹ اور proinflammatory cytokine کی سرگرمی۔ سائیکوسم میڈ۔ 2002؛64(4):604–11۔

28. پٹارکا آر سائٹوکائنز اور دائمی تھکاوٹ سنڈروم۔ این NY Acad Sci. 2001؛ 933:185-200۔

29. Vogelaar L, de Haar C, Aerts BR, et al. سوزش والی آنتوں کی بیماری کے مریضوں میں تھکاوٹ مدافعتی پیرامیٹرز میں الگ الگ اختلافات سے وابستہ ہے۔ Clin Exp Gastroenterol. 2017؛ 10:83-90۔

30. کارابوٹی ایم، سکروکو ​​اے، مسیلی ایم اے، سیوری سی۔ گٹ برین ایکسس: انٹریک مائیکرو بائیوٹا، مرکزی اور انترک اعصابی نظام کے درمیان تعامل۔ این گیسٹرو انٹرول۔ 2015؛28(2):203–9۔

80.Lee TW، Iser JH، Sparrow MP، Newnham ED، Headon BJ، Gibson PR. تھیوپورینز، سوزش والی آنتوں کی بیماری والے مریضوں میں تھکاوٹ کی ایک غیر معروف وجہ۔ جے کرونس کولائٹس۔ 2009؛3(3):196–9۔

81. ابراہیم A، Dahlqvist P، Olsson T، et al. سوزش والی آنتوں کی بیماری والے مریضوں میں گلوکوکورٹیکائیڈ کے علاج کے بعد کلینیکل کورس ہائپوتھلامک-پٹیوٹری-ایڈرینل محور کو دبانے سے منسلک ہے: ایک سابقہ ​​مشاہداتی مطالعہ۔ علاج Adv Gastroenterol. 2017؛ 10(11):829–36۔

82. Minderhoud IM, Oldenburg B, van Dam PS, van Berge Henegouwen GP. پرسکون سوزش والی آنتوں کی بیماری میں تھکاوٹ کا زیادہ پھیلاؤ ایڈرینوکارٹیکل کمی سے متعلق نہیں ہے۔ ایم جے گیسٹرو انٹرول۔ 2003؛98(5):1088–93۔

83.ڈوچرٹی ایم جے، جونز آر سی ڈبلیو، والیس ایم ایس۔ سوزش والی آنتوں کی بیماری میں درد کا انتظام۔ گیسٹرو انٹرول ہیپاٹول۔ 2011؛7(9):592–601۔

84.Hashash JG، Ramos-Rivers C، Youk A، et al. سوجن والی آنتوں کی بیماری والے مریضوں میں تھکاوٹ کے بوجھ پر نیند کا معیار اور ایک ساتھ موجود سائیکوپیتھولوجی کا نمایاں اثر پڑتا ہے۔ جے کلین گیسٹرو اینٹرول۔ 2018؛52(5):423–30۔

85.Leadbeater BJ، Ames ME، Linden-Carmichael AN۔ بھنگ کے عمر کے مختلف اثرات نوعمروں اور بالغوں میں نفسیات، ڈپریشن، اور اضطراب کی علامات پر تعدد اور خرابی کا استعمال کرتے ہیں۔ نشہ 2019؛ 114(2):278–93۔

86.کلیپ ایم، ارورہ این، ہیریرا ایل، بھاٹیہ ایم، وائلن ای، ویک فیلڈ ایس. دماغی صحت پر گٹ مائکرو بائیوٹا کا اثر: گٹ برین ایکسس۔ کلین پریکٹس۔ 2017؛ 7(4):987۔

87. بورین این زیڈ، وین ڈیر ووڈ چیف جسٹس، اننت کرشنن اے این۔ IBD میں تھکاوٹ: وبائی امراض، پیتھوفیسولوجی، اور انتظام۔ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019؛ 16(4):247–59۔

88. Estevinho MM، Rocha C، Correia L، et al. آنتوں کی سوزش کی بیماریوں کے لیے حیاتیاتی علاج کے ردعمل کے ساتھ فیکل اور بڑی آنت کے مائکرو بایوم کی خصوصیات منسلک ہیں: ایک منظم جائزہ۔ کلین گیسٹروین ٹیرول ہیپاٹول۔ 2019۔ https://doi.org/10.1016/j.cgh۔ 08.063.2019۔

89.لانگ مین آر ایس، سوامی ناتھ اے. کرون کی بیماری کے لیے بنیادی علاج کے طور پر مائکروبیل ہیرا پھیری۔ ورلڈ جے گیسٹرو انٹرول۔ 2013؛19(10):1513–6۔

90. پی اینڈ ٹی کمیونٹی۔ ExeGi نے VSL#3* کے خلاف عدالتی فیصلہ جیت لیا، مستقل حکم امتناعی ڈاکٹروں، صارفین کو جھوٹے اشتہارات سے روکتا ہے۔ جون 2019

91.Ranjbaran Z, Keefer L, Stepanski E, Farhadi A, Keshavarzian A. نیند کی اسامانیتاوں کی دائمی سوزش والی حالتوں سے مطابقت۔ Inflamm Res. 2007؛56(2):51–7۔

92. Tang Y, Preuss F, Turek FW, Jakate S, Keshavarzian A. نیند کی کمی سوزش کو خراب کرتی ہے اور کولائٹس کے ماؤس ماڈل میں بحالی میں تاخیر کرتی ہے۔ سلیپ میڈ۔ 2009؛ 10(6):597–603۔

93.Graff LA، Vincent N، Walker JR، et al. آنتوں کی سوزش کی بیماری میں تھکاوٹ اور نیند کی مشکلات کا آبادی پر مبنی مطالعہ۔ Infflamm Bowel Dis. 2011؛17(9):1882–9۔

94. Chrobak AA، Nowakowski J، Zwolinska-Wcislo M، et al. chronotype کے درمیان ایسوسی ایشن، نیند کی خرابی اور تھکاوٹ اور سوزش والی آنتوں کی بیماری کی علامات کے ساتھ موسم. Chronobiol Int. 2018؛35(8):1142–52۔

95. وین لینگنبرگ ڈی آر، پاپنڈونی ایم سی، گبسن پی آر۔ کرون کی بیماری میں ایکسلرومیٹری کے ذریعہ نیند اور جسمانی سرگرمی کی پیمائش۔ ایلیمنٹ فار میکول تھیر۔ 2015؛41(10):991–1004۔

96.Swanson GR، Burgess HJ، Keshavarzian A. نیند میں خلل، اور سوزش والی آنتوں کی بیماری: بیماری کے بھڑکنے کا ایک ممکنہ محرک؟ Exp Rev Clin Immunol. 2011؛7(1):29–36۔

97.برجیس HJ، Swanson GR، Keshavarzian A. اسیمپٹومیٹک سوزش والی آنتوں کی بیماری میں اینڈوجینس میلاٹونن پروفائلز۔ اسکینڈ جے گیسٹرو انٹرول۔ 2010؛45(6):759–61۔

98. Graff LA، Walker JR، Russell AS، Bissonnette R، Bernstein CN۔ مدافعتی ثالثی سوزش کی بیماری والے مریضوں میں تھکاوٹ اور نیند کا معیار۔ جے ریمیٹول سپلائی 2011؛ ​​88:36–42۔

99. زیمرمین جے۔ چڑچڑاپن آنتوں کے سنڈروم اور سوزش والی آنتوں کی بیماریوں میں ماورائے آنتوں کی علامات: نوعیت، شدت، اور معدے کی علامات سے تعلق۔ Dig Dis Sci. 2003؛ 48(4): 743-9۔

100.Gingold-Belfer R, Peled N, Levy S, et al. Crohn کی بیماری میں خراب نیند کا معیار بیماری کی سرگرمیوں پر منحصر ہے۔ Dig Dis Sci. 2014؛59(1):146–51۔

101. علی T، Madhoun MF، Orr WC، Rubin DT. سوزش والی آنتوں کی بیماری کے مریضوں میں نیند کے معیار اور بیماری کی سرگرمی کے درمیان تعلق کا اندازہ۔ Infflamm Bowel Dis. 2013؛19(11):2440–3۔

102.اننت کرشنن اے این، لانگ ایم ڈی، مارٹن سی ایف، سینڈلر آر ایس، کپل مین ایم ڈی۔ کرون کی بیماری اور السرٹیو کولائٹس کے مریضوں میں نیند میں خلل اور فعال بیماری کا خطرہ۔ کلین گیسٹرو اینٹرول ہیپاٹول۔ 2013؛ 11(8):965–71۔

103.ولسن آر جی، سٹیونس بی ڈبلیو، گوو اے وائی، وغیرہ۔ اعلی C-re ایکٹیو پروٹین سوزش والی آنتوں کی بیماری کے مریضوں میں رات کی علامات سے آزاد نیند کے خراب معیار سے وابستہ ہے۔ Dig Dis Sci.2015;60(7):2136–43۔