کیا IgG4-متعلقہ بیماری واقعی گردے کے تیزی سے فیل ہونے کا سبب بنتی ہے؟

IgG4-متعلقہ بیماری کی وجہ سے پیریرنل کیپسولر گھاو کے ساتھ تیزی سے ترقی پذیر گردے کی ناکامی

رابطہ: emily.li@wecistanche.com

نوبوہائیڈ اینڈو، ہیتومی شمیزو، ٹوموکی تاناکا، یوکیکو ناکاس، توموہیرو کاوازو اور توموہارو واتنابے

نیفرولوجی ڈیپارٹمنٹ، جاپانی ریڈ کراس ناگویا ڈائیچی ہسپتال، جاپان موصول ہوا: 3 ستمبر 2020؛ قبول شدہ: نومبر 23، 2020؛ J-STAGE کی طرف سے پیشگی اشاعت: 15 جنوری 2021 ڈاکٹر نوبوہائیڈ اینڈو سے خط و کتابت،

خلاصہ:

ترقی پسند کے ساتھ ایک 71- سالہ جاپانی آدمیگردے خرابہمارے ہسپتال میں ریفر کیا گیا۔ لیبارٹری ٹیسٹوں نے IgG4 کی بلند سطح کو ظاہر کیا۔ کنٹراسٹ انہینسڈ کمپیوٹڈ ٹوموگرافی (CT) نے بائیں طرف کے ارد گرد نرم بافتوں کا انکشاف کیا۔گردہاور دائیں atrophic گردے. ہسٹوپیتھولوجیکل معائنے سے گردے کے موٹے ہوئے کیپسول میں بھرپور IgG4-مثبت خلیات کے ساتھ سوزش اور فائبروسس کا انکشاف ہوا، لیکن گردے کے پیرینچیما میں نہیں۔ اس کے برعکس بڑھے ہوئے CT پر بائیں گردے میں خراب اضافہ اور پیتھولوجیکل ٹشوز میں گلومیریلر کیپلیریوں کی جھریوں کا بھی مشاہدہ کیا گیا۔ ان نتائج سے IgG4-متعلقہ پیریرنل گھاووں کی نشاندہی ہوتی ہے جس کی وجہ سے رینل پرفیوژن کم ہوتا ہے اورگردے خراب. perirenal گھاووں اورگردے خرابcorticosteroid تھراپی کی طرف سے بہتر کیا گیا تھا.

مطلوبہ الفاظ:گردہ, گردے خراب,گردے کی تقریب,گردے کی بیماری, IgG4-متعلقہ بیماری، پیریرنل کیپسول، تیزی سے ترقی پذیرگردے خراب, retroperitoneal fibrosis

(انٹرن میڈ 60: 1893-1897، 2021)

(DOI: 10.2169/internalmedicine۔{2}})

تعارف

گردہمیں شمولیتIgG4-متعلقہ بیماری (آئی جی جی 4-آر ڈی) tubulointerstitial nephritis (TIN) کے طور پر ظاہر ہوسکتا ہے، glomerular گھاووں کی نمائندگی جھلی نیفروپیتھی، بڑے پیمانے پر گھاووں، اور retroperitoneal fibrosis (1) سے ہوتی ہے۔ کئی خصوصیت امیجنگ اسامانیتاوں کی اطلاع دی گئی ہے (2). ایک سے زیادہ کم کثافت والے علاقوں کے برعکس بڑھا ہوا کمپیوٹیڈ ٹوموگرافی (CT) پر اکثر مشاہدہ کیا جاتا ہے۔ بڑے پیمانے پر زخم نسبتاً نایاب ہوتے ہیں اور انہیں مہلک ٹیومر سے ممتاز کیا جانا چاہیے۔ کے ساتھ منسلک Hydronephrosisretroperitonealفائبروسسایک اور عام غیر معمولی بات ہے. Perirenal گھاووں IgG4-RD کی ایک نادر پیش کش ہے اور کچھ مطالعات نے ان کی طبی اہمیت کے بارے میں تفصیل سے اطلاع دی ہے (3, 4)۔

ہم تیزی سے ترقی کرنے والے کیس کی اطلاع دیتے ہیں۔گردے خرابمنفرد امیجنگ اسامانیتاوں کے ساتھ، بشمول گردے کے ارد گرد نرم بافتوں اور retroperitoneal fibrosis۔

Cistancheبہتر کرتا ہےگردہفنکشناور حفاظت کرتا ہےگردہ.

کیس کی رپورٹ

ایک 71-سالہ جاپانی آدمی کو ڈسپنیا اور فوففس کے اخراج کے ساتھ ہمارے ہسپتال ریفر کیا گیا۔ ابتدائی طور پر، وہ شدید mitral regurgitation کی وجہ سے دل کی ناکامی کے ساتھ تشخیص کیا گیا تھا.

اگرچہ اس کی علامات ڈائیوریٹکس کے ساتھ بہتر ہوئیں، لیکن اس نے ترقی پسندی پیدا کی۔گردے خراباور ہمارے نیفروولوجی ڈیپارٹمنٹ کو ریفر کیا گیا۔

پریزنٹیشن کے وقت، ایک جسمانی معائنے سے یہ بات سامنے آئی: بلڈ پریشر، 150/61 mmHg؛ دل کی دھڑکن، 85 دھڑکن/ منٹ؛ جسمانی درجہ حرارت، 37-38 ڈگری اسے کوئی خارش، لیمفاڈینوپیتھی، یا اعضاء کا ورم نہیں تھا۔

ہسپتال میں داخل ہونے کے 23 ویں دن، مریض کے لیبارٹری ٹیسٹ کے نتائج میں سیرم کریٹینائن (Cr) کی سطح 5.27 mg/dL کے ساتھ خراب رینل فنکشن کا انکشاف ہوا، جو کہ داخلے کے وقت 1.34 mg/dL تھا۔ اس کے خون کے سفید خلیوں کی تعداد 7,300/mm3 تھی اور اس کا ہیموگلوبن لیول 10.0 g/dL تھا۔ اس کے C-reactive پروٹین (CRP) کی سطح میں ہلکا اضافہ ہوا (3.44 mg/dL)۔ پیشاب کے ٹیسٹ میں کوئی پروٹینوریا یا مائکروسکوپک ہیماتوریا نہیں دکھایا گیا۔ امیونولوجیکل ٹیسٹوں نے IgG بلندی کے بغیر سیرم IgG4 کی بلندی کا انکشاف کیا (بالترتیب 263 mg/dL اور 1,339 mg/dL)۔ اس کے سیرم کی تکمیل کی سطح (C3، C4، اور CH50) معمول کی حد کے اندر تھی۔ اینٹی نیوکلیئر، اینٹی نیوٹروفیل سائٹوپلاسمک، اینٹی SS-A، اور اینٹی SS-B اینٹی باڈیز سمیت آٹو اینٹی باڈیز کے ٹیسٹ منفی تھے۔ اس کا حل پذیر انٹرلییوکن-2 رسیپٹر (sIL-2R) کی سطح بلند (5,316 U/mL) تھی۔ مریض کے لیبارٹری کے نتائج کا خلاصہ ٹیبل میں دیا گیا ہے۔

متضاد بڑھے ہوئے CT نے بائیں پیریرینل اسپیس میں نرم بافتوں کی دراندازی کے ساتھ ساتھ دائیں پیریرینل اسپیس میں ہلکی دراندازی اور periaortic fibrosis (تصویر 1) کی وجہ سے دائیں طرف ہائیڈرونفروسس کو دکھایا۔ اگرچہ حق ہے۔گردہatrophic تھا اور hydronephrosis ظاہر ہوا، بائیں طرفگردہحق سے کم بڑھا ہوا تھا۔ سینے کے CT نے دو طرفہ پھیپھڑوں میں معمولی زمینی شیشے کی دھندلاپن کا انکشاف کیا۔ لمف نوڈس میں کوئی خاص اضافہ نہیں ہوا۔ اس کے علاوہ، اس کے ہسپتال میں داخل ہونے سے 8 سال پہلے کئے گئے برعکس بڑھا ہوا سی ٹی اسکین پر گردوں کی کوئی واضح اسامانیتا نہیں دیکھی گئی۔

داخلے کے 26 ویں دن، اس کاگردے خرابCr اور CRP کی بلند سطحوں (Cr 8.59 mg/dL، CRP 8.94 mg/dL) اور یوریمیا کی علامات، جیسے متلی اور تھکاوٹ کے ساتھ خراب ہو گیا۔ ہیموڈالیسس عروقی رسائی کیتھیٹرز کے ساتھ شروع کیا گیا تھا۔

ان نتائج کی بنیاد پر، ہم نے اسے ترقی پسند سمجھاگردے خرابIgG4-RD کی طرف سے حوصلہ افزائی کی گئی تھی۔ تاہم، صحیح etiology نامعلوم تھا. اس لیے ہم نے بائیں جانب لیپروسکوپک بائیوپسی کی۔گردہاور retroperitoneum.

دیگردہبایپسی نے کوئی ٹیوبلو انٹرسٹیشل ورم گردہ نہیں دکھایا لیکن گلوومیرولر کیپلیریوں کی تہہ خانے کی جھلیوں کی ہلکی جھریوں کو پھیلایا (تصویر 2 اے، بی)۔ کوئی اور گلوومیرولر گھاو، جیسے جھلیوں والے نیفروپیتھی یا گلوومیرولونفرائٹس، کا مشاہدہ نہیں کیا گیا۔ امیونو فلوروسینس مائکروسکوپی نے IgG، IgA، IgM، C3، C4، یا C1q کی کوئی خاص جمع نہیں دکھائی۔ الیکٹران مائیکروسکوپی نے کوئی خاص اسامانیتا کا مظاہرہ نہیں کیا۔ دیگردہکیپسول ٹشوز کو لیمفوسائٹس اور پلازما سیلز کی سوزشی دراندازی کے ساتھ گاڑھا کیا گیا تھا، اس کے علاوہ فائبروسس (تصویر 2 سی، ڈی)۔ امیونو ہسٹو کیمیکل داغ نے اوسط کا اشارہ کیا۔آئی جی جی 4- تقریباً 20/ہائی پاور فیلڈ کی مثبت پلازما سیل گنتی، اور ایکآئی جی جی 4/ گردے کیپسول (تصویر 2e) میں 70 فیصد کا IgG-مثبت سیل تناسب۔ Retroperitoneal بایپسی نے لیمفوسائٹس، میکروفیجز، اور پلازما خلیوں کے ساتھ گھنے کنیکٹیو ٹشوز کا انکشاف کیا، جو پیریٹونیل فبروسس کے ساتھ مطابقت رکھتا تھا۔ بدنیتی کے آثار نہیں تھے۔ اجتماعی طور پر، گردے کیپسولر گھاووں کے ساتھ منسلکIgG4-RDکا بنیادی سبب سمجھا جاتا تھا۔گردے خراب.

Prednisolone (30 mg; 0.5 mg/kg) کو ہسپتال کے 32 ویں دن دیا گیا، اس کے بعد 2- سے 3- ہفتے کے وقفوں پر کم ہو گیا۔ منظم سوزش کی علامات، جیسے بخار، اور اس کی CRP کی سطح تیزی سے بہتر ہوئی۔ اس کاگردہافعالبتدریج بہتری آئی، اور ہسپتال کے 45 ویں دن ہیموڈالیسس کو ختم کر دیا گیا۔گردے کی تقریب6 ماہ کے بعد اچھی طرح سے برقرار رکھا گیا تھا (کرو 1۔{2}}۔{3}} mg/dL)۔ فالو اپ سی ٹی نے پیریرنل کیپسولر گھاووں میں بہتری دکھائی اورretroperitonealفائبروسس(تصویر 3)۔

بحث

Cistancheبہتر کریںگردہفنکشن، حفاظتگردہ

IgG4-RD ایک fibroinflammatory بیماری ہے جو مختلف اعضاء کو متاثر کرتی ہے، جس کے نتیجے میں اعضاء کی خرابی ہوتی ہے (5)۔ IgG4-RD کی وجہ سے گردے کی سب سے زیادہ غالب بیماری tubulointerstitial nephritis ہے، جو بظاہر پروٹینوریا یا ہیماتوریا کے بغیر گردے کی خرابی کا باعث بنتی ہے (1)۔ Glomerular گھاووں، جیسے پروٹینوریا کے ساتھ جھلیوں کے نیفروپیتھی کی بھی اطلاع ملی ہے۔ رینل شرونیی اور پیریوریٹرل گھاووں یا ریٹروپیریٹونیل فبروسس اکثر پوسٹرینل رینل فیل ہونے کا نتیجہ ہوتے ہیں۔ IgG4-RD والے کچھ مریضوں میں بہت ہلکی یا کوئی علامات نہیں ہوتی ہیں، کیونکہ ان کے زخم آہستہ آہستہ بڑھتے ہیں۔

IgG{0}RD کے لیے جامع تشخیصی معیار یہ ہیں:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >بایپسی پر 10 خلیات/HPF (6)۔ تاہم، سیرم IgG4 کی سطح کی حساسیت اور مخصوصیت ناکافی ہے۔ ہسٹوپیتھولوجیکل نتائج کی تشریح طبی اور ریڈیولاجیکل نتائج کے تناظر میں کی جانی چاہئے، کیونکہ IgG4-مثبت خلیات بہت سی دوسری حالتوں میں بھی دیکھے جاتے ہیں، بشمول خرابی، کیسل مین بیماری، پولی ینجیائٹس کے ساتھ گرینولومیٹوسس، اور سجوگرینز سنڈروم (7)۔ حال ہی میں، امریکن کالج آف ریمیٹولوجی/یورپی لیگ اگینسٹ ریمیٹزم کی درجہ بندی کے معیار بشمول خصوصیت کے طبی، سیرولوجک، ریڈیولوجک، اور پیتھولوجک خصوصیات میں بہترین قابل اعتماد ہونے کی اطلاع دی گئی ہے (8)۔ یہ موجودہ کیس ان معیارات پر پورا اترتا ہے۔

ہسپتال میں داخل ہونے کے بعد پہلے مہینے کے دوران گردے کی ترقی پسند بیماری، اس معاملے میں، IgG4-RD کی غیر معمولی تھی۔ گردے کی بایپسی سے پہلے، ہمیں شبہ تھا کہ گردے کی خرابی کی بنیادی وجہ بیچوالا ورم گردہ تھا کیونکہ، سوائے پیشاب کی بی2-مائکروگلوبلین کی کھوج کے، پیشاب کے تجزیہ کے نتائج تقریباً نارمل تھے۔ تاہم، پیریرنل کیپسولر گھاو کی پیتھولوجیکل اہمیت واضح نہیں تھی۔ ہسٹوپیتھولوجیکل معائنے میں بیچوالا ورم گردہ یا گلوومیرولر گھاووں کی کوئی علامت نہیں دکھائی گئی، سوائے گلومیرولر کیپلیریوں کی تہہ خانے کی جھلیوں کی ہلکی جھریوں کے، جو گردوں کی اسکیمیا کا مشورہ دیتے ہیں، حالانکہ بائیوپسی کے دوران IgG4-متعلقہ گھاووں کو یاد کیا جا سکتا ہے۔ گردے کا کیپسول امیر IgG4-مثبت خلیات کے ساتھ سوزش اور فائبروسس میں ملوث تھا، جو IgG4-RD کے ساتھ مطابقت رکھتا تھا۔

Cistancheادورکک غدود کی تقریب کو بہتر بنانے، حفاظتگردہ

اس کے برعکس بڑھے ہوئے CT پر، بائیں گردے کا متضاد اثر دائیں گردے کے مقابلے میں کمزور تھا، دائیں گردے کی ایٹروفی کے باوجود۔ یہ کھوج بائیں گردے کے کم پرفیوژن کا بھی اشارہ تھا۔ گردے کیپسول کے نرم بافتوں نے بائیں گردے کو گھیر لیا، بشمول رینل ہیلم۔

ان نتائج کی بنیاد پر، ہم نے غور کیا کہ بائیں گردے کے گرد سوزش والے زخم گردے کے پرفیوژن کو کم کر دیتے ہیں جس کی وجہ سے گردوں کی ناکامی ہوتی ہے۔ پیج کڈنی ایک پیتھولوجیکل حالت ہے جس میں ہیماتوما یا بڑے پیمانے پر گھاووں کی وجہ سے گردے کا بیرونی کمپریشن رینل اسکیمیا کا سبب بنتا ہے، جس سے ہائی بلڈ پریشر اور گردے کی خرابی ہوتی ہے (9)۔ اس بات کو مدنظر رکھتے ہوئے کہ ریٹروپیریٹونیل فائبروسس ureter کے کمپریشن کا سبب بنتا ہے اور پیشاب کی نالی کے راستے کو متاثر کرتا ہے، اس بات پر غور کرنا مناسب تھا کہ IgG 4-متعلقہ بیماری سے متاثرہ کم رینل پرفیوژن اور گردے کی ناکامی کی وجہ سے اسی طریقہ کار کے ذریعہ پیریرنل سوزش اور فبروسس صفحہ میں ہے۔ گردہ. IgG4-RD سے وابستہ پیریرنل نرم بافتوں کی دراندازی نایاب ہے (2)۔ Cho et al. اور چن وغیرہ۔ IgG4-RD (3, 4) کی وجہ سے پیریرنل کیپسول کی دراندازی کی اطلاع دی گئی۔ ان صورتوں میں گردے کی ناکامی ہلکی تھی اور تیزی سے ترقی پذیر نہیں تھی، اور گردے کی ناکامی کی نشوونما کے بارے میں تفصیلی طریقہ کار کی وضاحت نہیں کی گئی تھی۔ تیزی سے ترقی پذیر گردے کی ناکامی کے ایسے کیسز کی اطلاع نہیں دی گئی ہے جس میں عارضی ڈائیلاسز کی ضرورت ہو، جیسا کہ موجودہ کیس میں ہوا ہے۔ عام طور پر، IgG 4-RD والے مریضوں میں، CRP کی سطح کم ہوتی ہے اور علامات آہستہ آہستہ بڑھتے ہیں۔ یہ اطلاع دی گئی ہے کہ CRP کی بلندی IgG{{10}RD والے مریضوں میں periaortitis یا periarteritis کے ساتھ منسلک ہے، اور موجودہ مریض کو بھی periaortic گھاووں (10) تھے۔ موجودہ صورت میں بلند CRP یا کم درجے کا بخار نسبتاً فعال عروقی سوزش کی عکاسی کر سکتا ہے۔ اگرچہ پیج کڈنی کے زیادہ تر کیسز ہائی بلڈ پریشر یا ہلکے گردوں کو پہنچنے والے نقصان کو ظاہر کرتے ہیں، لیکن گردے کی شدید ناکامی کے چند کیس ایسے مریضوں میں رپورٹ کیے گئے ہیں جن کے گردے تنہا ہیں، جیسے کہ وہ مریض جنہوں نے گردے کی پیوند کاری کی ہے (11)۔ اس صورت میں، دایاں گردہ atrophy اور hydronephrosis کی وجہ سے خراب ہو گیا تھا۔ تاہم، مریض کی موجودہ پریزنٹیشن سے پہلے اس کی حالت کے بارے میں معلومات کی کمی کی وجہ سے، یہ واضح نہیں ہے کہ آیا دائیں گردے کی یہ ایٹروفی ہائیڈرونفروسس کے علاوہ دیگر حالات کی وجہ سے ہوئی تھی یا نہیں۔ ان نتائج کی بنیاد پر، دائیں گردے کی خرابی کے علاوہ، پیریرنل گھاووں کے ذریعے بائیں گردے کے مسلسل کمپریشن کو گردے کے کم پرفیوژن اور ترقی پسند گردے کی ناکامی کا باعث سمجھا جاتا تھا۔ ہمارے بہترین علم کے مطابق، یہ پہلی رپورٹ ہے جس میں IgG4-RD کے ساتھ منسلک پیریرنل گھاووں کی وجہ سے گردے کی تیزی سے ترقی پذیر ناکامی کو تفصیل سے بیان کیا گیا ہے۔

Cistancheسے بچ سکتے ہیں۔IgG4-متعلقہ گردے کی بیماری.

IgG4-RD مختلف متعدد اعضاء کو متاثر کر سکتا ہے اور سوزش اور فائبروسس کا سبب بن سکتا ہے، جس کے نتیجے میں مختلف طبی علامات پیدا ہوتی ہیں۔ مہلک لیمفوما کو ایسے مریضوں میں ایک امتیازی تشخیص سمجھا جا سکتا ہے جو پیریرنل یا ریٹروپیریٹونیئل نرم ٹشو ماس کے ساتھ پیش ہوتے ہیں۔ اس صورت میں، ہم نے مہلک لیمفوما کو خارج کرنے کے لیے رینل بایپسی کی، اعلی سیرم IL-2R کی سطح کو مدنظر رکھتے ہوئے۔ تاہم، رینل بایپسی ایک ناگوار طریقہ کار ہے اور اگر مریض کی عمومی حالت خراب ہو تو اکثر یہ ناممکن ہے۔ غیر معمولی امیجنگ کے نتائج اور طبی علامات IgG4-RD کی بہتر تفہیم کا باعث بن سکتے ہیں، جس سے اس کی تشخیص اور علاج کے لیے زیادہ موثر انداز اختیار کیا جا سکتا ہے۔ یہ غیر معمولی معاملہ IgG4-RD کے طبی تنوع کو نمایاں کرتا ہے۔

مصنفین کا کہنا ہے کہ ان کے پاس مفادات کا کوئی تصادم (COI) نہیں ہے۔

حوالہ جات

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-متعلقہ گردے کی بیماری۔ کڈنی انٹ 85: 251-257، 2014۔

2. Seo N، Kim JH، Byun JH، Lee SS، Kim HJ، Lee MG. امیونو-گلوبلین G4-متعلقہ گردے کی بیماری: امیجنگ سپیکٹرم، نقل کرنے والے، اور کلینکوپیتھولوجیکل خصوصیات کا ایک جامع تصویری جائزہ۔ کوریائی جے ریڈیول 16: 1056-1067، 2015۔

3. Cho YJ، Jung WY، Lee SY، Song JS، Park HJ۔ امیونوگلوبلین G4-متعلقہ گردے کی بیماری میں پیریرنل کیپسول اور اسکروٹل کی شمولیت: ایک کیس پر مبنی جائزہ۔ Rheumatol Int 38: 1941-1948، 2018۔

4. چن پی ٹی، چانگ کے پی، لیو کے ایل۔ امیونوگلوبلین IG4-متعلقہ بیماری سے پیریرنل نرم بافتوں کی دراندازی۔ CMAJ 190: E801، 2018۔

5. Kamisawa T، Zen Y، Pillai S، Stone JH. IgG4-متعلقہ بیماری۔ لینسیٹ 385: 1460-1471، 2015۔

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. IgG4-متعلقہ بیماری (IgG4-RD) کے لیے جامع تشخیصی معیار، 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. خسروشاہی اے، والیس زیڈ ایس، کرو جے ایل، وغیرہ۔ IgG4-متعلقہ بیماری کے انتظام اور علاج پر بین الاقوامی اتفاق رائے رہنمائی کا بیان۔ گٹھیا ریمیٹول 67: 1688-1699، 2015۔

8. والیس زیڈ ایس، ناڈین آر پی، چاری ایس، وغیرہ۔ 2019 امریکن کالج آف ریمیٹولوجی/یورپی لیگ اگینسٹ ریمیٹزم کی درجہ بندی کے معیار برائے IgG4-متعلقہ بیماری۔ گٹھیا ریمیٹول 72: 7-19، 2020۔

9. ڈوپسن ایس جے، جے کمار ایس، ویلز جے سی۔ ہائی بلڈ پریشر کی ایک نادر وجہ کے طور پر صفحہ گردہ: کیس رپورٹ اور لٹریچر کا جائزہ۔ ایم جے کڈنی ڈس 54: 334-339، 2009۔

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. IgG4-متعلقہ پیریورٹائٹس/پیریارٹرائٹس کی خصوصیات اور تشخیص: ایک منظم ادب کا جائزہ۔ Autoimmun Rev 18: 102354، 2019۔

11. تاکاہاشی کے، پراشر آر، پوچاکیالا کے جی، وغیرہ۔ گردے کی پیوند کاری کے بعد ایکیوٹ پیج کڈنی سیکنڈری سے صدمے تک ایلوگرافٹ کا نقصان۔ ورلڈ جے ٹرانسپلانٹ 7: 88-93، 2017۔