Rocuronium-sugammadex بمقابلہ Cisatracurium neostigmine حکمت عملی کے پیوند شدہ گردے کے فنکشن پر اثر نیورومسکلر بلاک مینجمنٹ کے لیے۔

خلاصہپس منظر:کے ساتھ مریضوں میں sugammadex کے اثراتآخری مرحلے کے گردوں کی بیماریگزر رہا ہےگردے کی پیوند کاریابھی تک تعریف سے دور ہے. اس مطالعے کا مقصد گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے مریضوں میں بالترتیب rocuronium- اور cisatracurium-induced neuromuscular block (NMB) کے الٹ جانے کے لیے sugammadex کا neostigmine سے موازنہ کرنا ہے۔

طریقے:ایک واحد مرکز، 2014-2017 سابقہ ​​کوہورٹ کیس کنٹرول اسٹڈی کی گئی۔ گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے کُل 350 مریضوں پر غور کیا گیا، جو سوگمڈیکس گروپ (175 مریضوں) اور نیوسٹیگمائن گروپ (175 مریضوں) کے درمیان یکساں طور پر تقسیم تھے۔ آپریشن کے بعد گردے کے فنکشن کا اندازہ سیرم کریٹینائن اور یوریا کی نگرانی کے ذریعے کیا جاتا ہے۔تخمینہ glomerular فلٹریشن کی شرح(eGFR)، اختتامی نقطہ تھا۔ دوسرے اختتامی نکات بے ہوشی اور جراحی کے اوقات، اینستھیزیا کے بعد کیئر یونٹ میں قیام کی لمبائی، بعد از آپریشن انتہائی نگہداشت یونٹ میں داخلہ، اور بار بار آنے والی NMB یا پیچیدگیاں تھے۔ نتائج: مریض میں کوئی خاص فرق نہیں یا، سوائے این ایم بی کے انتظام، بے ہوشی کی دوا، اور جراحی کی خصوصیات میں شامل دوائیوں کے، دونوں گروپوں کے درمیان مشاہدہ نہیں کیا گیا۔سیرم کریٹینائن(میڈین [انٹرکوارٹائل رینج]: 596۔{1}} [478۔{3}}۔{4}}] بمقابلہ 639۔{6}} [527۔{8}}۔ }] μmol/L، p {{10}}۔{25}}128) اور سیرم یوریا (14.9 [10۔{15}}.6] بمقابلہ 17.1 [13] {2{{30}}}۔{36}}] mmol/L، p=0۔{46}}486) کم تھے، جبکہ eGFR (8۔ [6۔ سرجری کے بعد neostigmine گروپ. sugammadex گروپ نے پوسٹ آپریٹو شدید ہائپوکسیمیا (0.6% بمقابلہ 6.3%، p=0.006)، PACU میں مختصر قیام (70 [60-90] منٹ بمقابلہ 90 [60-105] کے نمایاں طور پر کم واقعات دکھائے۔ ] منٹ، p < 0.001)، اور ICU میں داخلے میں کمی (0.6% بمقابلہ 8.0%، p=0.001)۔

CISTANCHE کو کام کرنے میں کتنا وقت لگتا ہے؟

نتیجہ:cisatracurium-neostigmine کے مقابلے میں، NMB کو تبدیل کرنے کے لیے rocuronium-sugammadex کی حکمت عملی نے گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے مریضوں میں صحت یابی کا بہتر پروفائل دکھایا۔

مطلوبہ الفاظ:اینستھیزیا، نیورومسکلر بلاک، روکورونیم، سیسٹراکوریم، سوگماڈیکس، نیوسٹیگمائن، اختتامی مرحلے کے گردوں کی بیماری،گردے کی پیوند کاری

تعارف

گردے کی پیوند کاریآخری مرحلے کے گردوں کی بیماری (ESRD) (کیلر، 2015) کے مریضوں میں بقا اور معیار زندگی کو بہتر بنانے کے بہترین آپشن کی نمائندگی کرتا ہے۔ گردے کی پیوند کاری کا جراحی طریقہ کار عام طور پر جنرل اینستھیزیا کے تحت انجام دیا جاتا ہے اور اینستھیزیاولوجسٹ (Martinez et al. 2013) کے لیے اہم چیلنج پیش کرتا ہے۔ نتائج کو بہتر بنانے کے لیے ایک محتاط بے ہوشی کے طریقہ کار کی انتہائی سفارش کی جاتی ہے (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel and Wagener, 2017; Wagener et al. 2020)۔ نیورومسکیولر بلاک (NMB) کا انتظام خاص توجہ کا مستحق ہے (Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017) postoperative Residual NMB (De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017) کی وجہ سے پیچیدگیوں کے واقعات کو کم کرنے کے لیے۔ عام اینستھیزیا کے دوران نیورومسکولر بلاکنگ ایجنٹس (NMBAs) حاصل نہ کرنے والوں کے مقابلے میں حاصل کرنے والے مریضوں کو بعد از آپریشن سانس کی پیچیدگیوں کا خطرہ نمایاں طور پر بڑھ جاتا ہے (ایڈجسٹڈ اوڈس ریشو [aOR]: 1۔{12}}) (Kirmeier et al. 2019) . Benzylisoquinolinium مرکبات، جیسے cisatracurium، اور aminosteroid NMBAs، جیسے rocuronium، عام طور پر گردے کی پیوند کاری کے لیے جنرل اینستھیزیا کے دوران استعمال ہوتے ہیں۔ کسی مخصوص NMBA کی برتری کا کوئی ثبوت نہیں ہے۔ ایسا لگتا ہے کہ Cisatracurium کو اینستھیزیولوجسٹوں کے درمیان کچھ خاص پسندیدگی سے فائدہ ہوتا ہے کیونکہ یہ ہوفمین کے خاتمے اور ہائیڈولیسس کے ذریعے گردوں کے فعل سے آزاد ایسٹریسیس کے ذریعے غیر فعال ہوتا ہے، جب کہ روکورونیئم اعضاء سے آزاد خاتمے کی خصوصیت رکھتا ہے۔ تاہم، دونوں عمل کی قدرے طویل مدت کے ساتھ وابستہ ہیں اور سرجری کے اختتام پر محفوظ صحت یابی کے لیے محتاط نیورومسکلر فنکشن کی نگرانی کی ضرورت ہوتی ہے (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017)۔ اگرچہ آپریشن کے بعد کی پیچیدگیوں، خاص طور پر سانس کی پیچیدگیوں (Blobner et al. 2020) سے بچنے کے لیے نیورومسکلر فنکشن کی مناسب نگرانی بہت ضروری ہے، لیکن ایسا لگتا ہے کہ ریورسل دوائی کا انتخاب بھی کم اہم نہیں ہے (Kheterpal et al. 2020)۔ neostigmine کے مقابلے میں، NMB کے الٹنے کے لیے روایتی طور پر استعمال ہونے والا ایک acetylcholinesterase inhibitor، sugammadex کا استعمال، ایک ترمیم شدہ-cyclodextrin NMB کے الٹنے کے لیے تیار کیا گیا ہے جو کہ aminosteroid NMBAs، خاص طور پر rocuronium، کے نمایاں طور پر کم واقعات سے منسلک تھا۔ کھیٹرپال وغیرہ 2020)۔

Sugammadex ایک انتہائی ہائیڈرو فیلک دوا ہے اور پلازما میں انباؤنڈ روکورونیم کو انکیپسولیٹ اور غیر فعال کرکے 1:1 پانی میں گھلنشیل کمپلیکس بناتی ہے۔ پیشاب کا اخراج sugammadex اور sugammadex-rocuronium کمپلیکس کے خاتمے کا بنیادی راستہ ہے۔ اس وقت، کارخانہ دار کی جانب سے شدید گردوں کی خرابی (کریٹینائن کلیئرنس [CrCl] <30 mL/min) کے لیے سوگمڈیکس انتظامیہ کی سفارش نہیں کی جاتی ہے، بشمول وہ لوگ جو ڈائلیسس کی معیاری شکلوں سے گزر رہے ہیں (EMA 2021)۔ شدید گردوں کی خرابی کے ساتھ مضامین پر مشتمل کلینیکل اسٹڈیز میں مشاہدہ کردہ sugammadex کے حفاظتی پروفائل (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) نے ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. 2020; Paredes et al. 2020) کے مریضوں میں کلینیکل پریکٹس میں اس کے استعمال کی حوصلہ افزائی کی ہے۔ ., 2020)، خاص طور پر ان میں جو گردے کی پیوند کاری کر رہے ہیں (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020)۔ تاہم، صرف سابقہ ​​تجزیے بشمول رپورٹس (Unterbuchner, 2016) یا مریضوں کے چھوٹے گروپ ادب میں دستیاب ہیں (Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020)۔ مزید برآں، گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے مریضوں میں گہرے NMB کو تبدیل کرنے کے لیے زیر انتظام sugammadex کے استعمال پر کوئی ڈیٹا موجود نہیں ہے۔ لہذا، ہمارے مطالعے کا مقصد سوگمڈیکس کے اثرات کا جائزہ لینا ہے، جو اعتدال پسند یا گہرے روکورونیم سے متاثرہ NMB کو تبدیل کرنے کے لیے تجویز کردہ خوراکوں پر دی جاتی ہے، neostigmine کے مقابلے میں، جو معتدل سیسٹراکوریم کی حوصلہ افزائی والے NMB کو تبدیل کرنے کے لیے دی جاتی ہے، ایک بڑے گروہ میں گردوں کے فعل پر۔ گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے مریض۔

مواد اور طریقے

اخلاقی بیان اور مطالعہ کی منظوری مطالعہ میں کئے گئے تمام طریقہ کار ادارہ جاتی اور/یا قومی تحقیقی کمیٹی کے اخلاقی معیارات اور 1964 کے ہیلسنکی اعلامیہ اور اس کے بعد کی ترامیم یا تقابلی اخلاقی معیارات کے مطابق تھے۔ کوہورٹ کیس کنٹرول اسٹڈیز کے لیے اسٹروب کی سفارشات پر عمل کیا گیا۔ اس سابقہ ​​مشاہداتی مطالعہ کو ہمارے ادارہ جاتی نظرثانی بورڈ (Ethics Committee in Clinical Research-CESC of Padova, Italy, prot.n.42587, 16 جولائی 2020) نے منظور کیا تھا، جس نے مریضوں کی تحریری باخبر رضامندی حاصل کرنے کی ضرورت کو ختم کر دیا تھا (ڈیٹا تھا سابقہ ​​اور گمنام طور پر تجزیہ کیا گیا)۔

مریض

ہمارے ہسپتال میں گردے کی پیوند کاری سے گزرنے والے ESRD والے کل 350 مریضوں کا جائزہ لیا گیا۔ مریضوں کو لگاتار بھرتی کیا جاتا تھا جب تک کہ نمونے کا سائز حاصل نہ ہو جائے۔ اینستھیزیا اور میڈیکل ریکارڈز اور انفارمیشن سسٹم کے کمپیوٹر ڈیٹا بیس کا استعمال ESRD والے تمام مریضوں (عمر 18 سال سے زیادہ یا اس کے برابر) کے بارے میں ڈیٹا حاصل کرنے کے لیے کیا گیا تھا جنہوں نے سانس کے دوران بالترتیب روکورونیم- یا cisatracurium-حوصلہ افزائی NMB کو ریورس کرنے کے لیے sugammadex یا neostigmine حاصل کیا تھا۔ یا گردے کی پیوند کاری کے لیے انٹراوینس اینستھیزیا۔ ہر اینستھیزیا اور میڈیکل ریکارڈ کا سرجری کے بعد 5 دن تک قبل از آپریشن، انٹراپریٹو اور پوسٹ آپریٹو ڈیٹا کے لیے جائزہ لیا گیا۔ مریضوں کی آبادی، کموربیڈیٹیز (مثال کے طور پر، اعصابی، سانس کی، کارڈیک، پیٹ، اور میٹابولک بیماری کی تاریخ)، گردے کے فنکشن سمیت پیری آپریٹو ڈیٹا (سیرم کریٹینائن اور یوریا، تخمینہ گلوومرولر فلٹریشن ریٹ [eGFR])، اور پوسٹ آپریٹو واقعات پر غور کیا گیا۔

مماثل نمائش کے گروپوں کی وضاحت کرنے والے دو الگ الگ ادوار پر غور کیا گیا: پری سوگمڈیکس پیریڈ، 2014-2015 (جس سے cisatracurium-neostigmine کے زیر علاج مریضوں کی شناخت کی گئی تھی)، اور sugammadex پیریڈ، 2016-2017 (جس سے rocuronium -sugammadex کے زیر علاج مریضوں کی شناخت کی گئی تھی)۔ Sugammadex کو پڈوا یونیورسٹی ہسپتال میں جنوری 2013 میں متعارف کرایا گیا تھا اور ابتدائی طور پر اینستھیزیا (Carron M, Baratto F 2016) سے گزرنے والے منتخب اعلی خطرے والے مریضوں میں ہنگامی طور پر الٹ جانے اور روکورونیم سے متاثرہ NMB کے معمول کے الٹ جانے تک محدود تھا۔ جنوری 2016 میں، sugammadex کے استعمال کو معمول کے الٹ جانے کی اجازت دی گئی۔ اس کے نتیجے میں cisatracurium-neostigmine کے استعمال سے rocuronium sugammadex کی حکمت عملی میں تبدیلی آئی۔ Neostigmine کا انتظام صرف اعتدال پسند سیسٹراکوریم سے متاثرہ NMB کو ریورس کرنے کے لئے کیا گیا تھا، جبکہ sugammadex کو سرجری کے اختتام پر گہرے اور اعتدال پسند rocuronium-حوصلہ افزائی NMB دونوں کے لئے استعمال کیا گیا تھا۔ معیاری نگرانی کو اپنایا گیا، بشمول گہری اینستھیزیا اور نیورومسکلر فنکشن مانیٹرنگ۔ ٹرین آف فور کا تناسب (TOFR) 0.90 سے زیادہ یا اس کے برابر کو tracheal extubation (Brull and Kopman, 2017) کے معیار کے طور پر اپنایا گیا تھا۔ تمام مریضوں کو سرجری سے پہلے اینٹی بائیوٹک پروفیلیکسس (پائپراسلن 2 جی) ملی تھی، امیونوسوپریشن (تھائیروگلوبلین 1-1.5 ملی گرام/کلوگرام یا بیسلیکسیماب 20 ملی گرام، اور میتھلپریڈنیسولون 500 ملی گرام) جراحی کے طریقہ کار کے آغاز پر، اور ڈائیورٹیکس (فیروز 10mg) اور مینیٹول 18% 80 ملی لیٹر) گردوں کی شریان کے ایناسٹوموسس کے بعد سرجری کے دوران۔

سرجری کے بعد، مریضوں کو پوسٹ اینستھیزیا کیئر یونٹ (PACU) میں منتقل کر دیا گیا۔ ہوش کی سطح، سانس کی شرح، نبض کی آکسیمیٹری، دل کی دھڑکن، اور شریانوں کے بلڈ پریشر کو سرجیکل وارڈ میں خارج ہونے تک مانیٹر کیا گیا۔ درد اور آپریشن کے بعد متلی اور الٹی (PONV) کا اندازہ عددی درجہ بندی کے پیمانے (NRS) کا استعمال کرتے ہوئے کیا گیا 0=کوئی درد یا متلی سے 10=بدترین ممکنہ درد یا متلی تک۔ مریضوں کو بقایا یا بار بار آنے والے NMB کے کلینیکل شواہد کے لئے بھی جانچا گیا (مثال کے طور پر، پٹھوں کی کمزوری، آکسیجن کی خرابی، ہائپووینٹیلیشن، تنفس کا اہم واقعہ)۔ پی اے سی یو میں درد کا NRS سکور 3> والے مریضوں کو ریسکیو ینالجیسک (پیراسٹیمول 1 جی اور ٹرامادول 1 ملی گرام/کلو گرام نس کے ذریعے) موصول ہوا۔ PONV NRS سکور> 3 والے مریضوں کو dro peridol 0 کی ریسکیو خوراک ملی۔{8}}.25 ملی گرام نس کے ذریعے۔ سرجری کے بعد 5 دن تک گردے کے فنکشن کی نگرانی کے لیے اینڈ پوائنٹس سیرم کریٹینائن (پرائمری اینڈ پوائنٹ) اور سیرم یوریا اور ای جی ایف آر (سیکنڈری اینڈ پوائنٹس) مطالعہ کے اہم نکات کی نمائندگی کرتے ہیں۔ دوسرے اختتامی نکات تھے بے ہوشی اور جراحی کے اوقات، PACU کے قیام کی لمبائی، انتہائی نگہداشت یونٹ (ICU) میں داخلہ، بعد از آپریشن سانس کی پیچیدگیوں کے طبی ثبوت (مثال کے طور پر، پیریفرل آرٹیریل بلڈ آکسیجن سنترپتی کے ساتھ ہائپوکسیمیا [SaO2] <90٪، تنفس کا اہم واقعہ) یا قلبی نظام۔ واقعہ (مثال کے طور پر، فالج، مایوکارڈیل اسکیمیا، دل کی ناکامی، ہائی بلڈ پریشر، اریتھمیا)، PONV NRS اسکور> 3، درد کا NRS اسکور> 3، بقایا یا بار بار آنے والا NMB، اور سرجری کے بعد 24 گھنٹے کے اندر اندر کسی دوسری پوسٹ آپریٹو پیچیدگیوں کی موجودگی جس کی ضرورت ہوتی ہے۔ علاج. سانس کی تقریب کے لیے، شریانوں کے خون کے گیس کے تبادلے کا تجزیہ (pH، آکسیجن کے آرٹیریل جزوی دباؤ [PaO2] اور کاربن ڈائی آکسائیڈ [PaCO2]) کو ٹریچیل اخراج پر غور کرنے کے 15-20 منٹ بعد انجام دیا گیا۔ کارڈیک فنکشن کے لیے، دل کی دھڑکن (HR) اور سسٹولک (SBP)، اور diastolic (DBP) آرٹیریل بلڈ پریشر کا اندازہ tracheal extubation کے 15-20 منٹ بعد کیا گیا۔ محققین کے ذریعہ مریضوں کے انتظام میں کسی ملوث ہونے کے بغیر ڈیٹا اکٹھا کیا گیا۔ انہوں نے اعداد و شمار کے تجزیے کے لیے گمنام ڈیٹا کے ساتھ ایک ڈیٹاسیٹ بنایا جو محققین ڈیٹا اکٹھا کرنے میں شامل نہیں ہیں۔

شماریاتی تجزیہ

نمونے کا سائز مندرجہ ذیل مفروضوں پر مبنی تھا: سوگماڈیکس گروپ اور نیوسٹیگمائن گروپ کے درمیان آپریشن کے بعد کے پہلے دن میں سیرم کریٹینائن کے 44.2 μmol/L کا اوسط فرق جیسا کہ پوسٹ آپریٹو پیریڈ میں طبی لحاظ سے متعلقہ ہے (Kork et al. 2{{4) }}15؛ گیمیرو ایٹ ال 2018)، ٹائپ I کی خرابی 0 کے برابر ہے۔{29}}5، اور ٹائپ II غلطی 0.2 کے برابر 9}}.8)۔ ان مفروضوں پر غور کرتے ہوئے، نمونے کے سائز کا حساب 350 مریضوں کے طور پر کیا گیا، جو سوگماڈیکس گروپ (175 مریض) اور نیوسٹیگمائن گروپ (175 مریضوں) کے درمیان یکساں طور پر تقسیم ہوئے۔ وضاحتی تجزیہ نمونے کی خصوصیات کا خلاصہ کرنے کے لیے استعمال کیا گیا تھا۔ مقداری خصوصیات کی تقسیم کی معمول کا تجزیہ شاپیرو ولک ٹیسٹ کے ذریعے کیا گیا۔ متواتر عام طور پر تقسیم شدہ متغیرات کو اوسط ± معیاری انحراف (SD) کے طور پر ظاہر کیا جاتا ہے۔ میڈین اور انٹرکوارٹائل رینج (IQR) قدریں غیر عام طور پر تقسیم شدہ متغیرات کے لیے رپورٹ کی جاتی ہیں۔ دو دم والے طالب علم کا ٹی-ٹیسٹ یا دو دم والا Mann-Whitney U ٹیسٹ بالترتیب شوگر سے بنے اور neostigmine گروپوں کے درمیان عام اور غیر عام طور پر تقسیم شدہ متغیرات کا موازنہ کرنے کے لیے استعمال کیا گیا تھا۔ زمرہ کے اعداد و شمار کو ایک مطلق نمبر اور فیصد (%) کے طور پر رپورٹ کیا گیا تھا اور χ2 یا فشر کے عین مطابق ٹیسٹ کا استعمال کرتے ہوئے موازنہ کیا گیا تھا۔ دو متغیروں کے درمیان تعلق کی مضبوطی اور سمت کا تعین کرنے کے لیے، Bravais-Pearson کا ارتباط ٹیسٹ عام طور پر تقسیم شدہ متغیرات کے لیے استعمال کیا گیا تھا، اور Spearman کا درجہ ارتباط ٹیسٹ غیر عام طور پر تقسیم شدہ متغیرات کے لیے استعمال کیا گیا تھا۔ ایک سے زیادہ لکیری ریگریشن تجزیہ کا استعمال ایک منحصر متغیر اور آزاد متغیر کے درمیان تعلق کو جانچنے کے لیے کیا گیا تھا۔ Akainformation کی کسوٹی کا استعمال کرتے ہوئے، بہترین ماڈل کو منتخب کرنے کے لیے پسماندہ اور آگے مرحلہ وار رجعت کی گئی۔ کور ریلیشن کوفیشینٹس (CCs)، تخمینہ گتانک (ECs)، معیاری غلطیاں (SEs)، t اقدار، اور p اقدار کا تعین کیا گیا تھا۔ شماریاتی اہمیت p اقدار <0.05 پر سیٹ کی گئی تھی۔ تمام شماریاتی تجزیے R ورژن 3.4.0 (2017-04-21) کا استعمال کرتے ہوئے کیے گئے تھے۔