گردے کی شدید چوٹ کے بعد بزرگوں میں گردے کی حفاظت کو روکنا: موت کے بارے میں سوچو

خلاصہ

دائمی گردے کی بیماری (CKD)2040 تک موت کی پانچویں سب سے عام عالمی وجہ بننے کا امکان ہے۔ یہ ایک کلید کی وضاحت کرتا ہےCKD کا نتیجہ, i.e. قبل از وقت اموات. چونکہnephroprotective منشیاتجیسا کہrenin-angiotensin نظام(RAS) بلاکرز اور سوڈیم گلوکوز ٹرانسپورٹ پروٹین 2 (SGLT2) inhibitors glomerular hyperfiltration کو کم کرتے ہیں، ان کی ایک قسط کے بعد روکا جا سکتا ہے۔شدید گردے کی چوٹ(AKI)۔ یہ نظریاتی طور پر بعد کے واقعات کے خطرات کو تبدیل کر سکتا ہے، جس میں ہائپرکلیمیا سے لے کر CKD بڑھنے سے قلبی واقعات تک شامل ہیں، لیکن اب تک کے شواہد متضاد ہیں۔ رومر وغیرہ۔ اب پہلے کے مطالعے کی کوتاہیوں کو دور کیا ہے۔ زیادہ تر بزرگوں (78 سال کی درمیانی عمر) کی آبادی میں RAS بلاکرز کے مروجہ استعمال کنندگان میں اس تھراپی کا اشارہ ہے اور جو ہسپتال میں داخل ہونے کے بعد ڈسچارج ہونے کے بعد کم از کم 3 ماہ تک زندہ رہے جس کی خصوصیت اعتدال سے لے کر شدید AKI کی وجہ سے تھی، تقریباً 50% نے RAS کی ناکہ بندی روک دی تھی۔ 3 ماہ میں. RAS ناکہ بندی کو روکنا موت، مایوکارڈیل انفکشن، اور فالج کے بنیادی جامع نتائج کے بڑھتے ہوئے خطرے سے وابستہ تھا، جن میں سے ایک بڑی اکثریت (80%) واقعات موت تھے۔ اس کے برعکس، ہائپرکلیمیا کے خطرے کو کم کیا گیا تھا اور کا خطرہبار بار AKI, CKD کی ترقی، یا دل کی ناکامی کے اسپتال میں داخل ہونے والے مریضوں میں کوئی تبدیلی نہیں کی گئی جنہوں نے RAS بلاکرز کو روکا۔ یہ نتائج AKI کے بعد طویل مدت میں RAS بلاکرز کو روکنے کے عمل کی دوبارہ جانچ کا مطالبہ کرتے ہیں اور تجویز کرتے ہیں کہ SGLT2 inhibitors کے لیے اسی طرح کے طریقوں کے بارے میں مطالعات کی ضرورت ہے۔

مطلوبہ الفاظ: شدید گردے کی چوٹ, دائمی گردے کی بیماری، بزرگ، ہائپرکلیمیا، شرح اموات، رینن-انجیوٹینسن سسٹم بلاکرز

CISTANCHE کو کام کرنے میں کتنا وقت لگتا ہے؟

دائمی گردے کی بیماری(CKD) 2040 تک موت کی پانچویں سب سے عام عالمی وجہ بننے کا امکان ہے اور طویل عمر کے حامل ممالک میں صدی کے اختتام سے قبل موت کی دوسری بڑی وجہ بن جائے گی [1، 2]۔ یہ CKD، یعنی قبل از وقت اموات کے ایک اہم نتیجے کی وضاحت کرتا ہے۔ صحت کے حکام بنیادی طور پر ضرورت کے مطابق CKD کے بوجھ کا اندازہ لگاتے ہیں۔گردے کی تبدیلی ریپی(KRT)، لیکن قبل از وقت اموات KRT کے مقابلے میں CKD کے نان ڈائلیسس والے مریضوں میں زیادہ عام نتیجہ ہے اور KRT والے مریضوں میں بہت زیادہ رہتی ہے، جس کے نتیجے میں کم عمر مریضوں کی متوقع عمر میں 70% (یعنی 40 سال) تک کی کمی واقع ہوتی ہے۔ ڈائیلاسز [3-5] پر۔ اس طرح علاج کی مداخلت کا مقصد شرح اموات کو کم کرنا اور KRT کی ضرورت میں تاخیر یا گریز کرنا ہے۔ یہ مقاصد بوڑھوں پر بھی لاگو ہوتے ہیں، کیونکہ موت کے خطرے میں مطلق اضافہ تخمینہ شدہ گلوومیرولر فلٹریشن ریٹ (eGFR) سے وابستہ ہے۔<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%، RAS ناکہ بندی کو عارضی طور پر روک دیا جانا چاہیے [7]۔ یہاں کلیدی لفظ 'عارضی' ہے۔

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >AKI کے 3 ماہ بعد ان مریضوں کے مقابلے میں جنہوں نے RAS کی ناکہ بندی جاری رکھی۔ سیاہ رنگ ان واقعات کی نمائندگی کرتا ہے جن کے لیے گروپوں کے درمیان کوئی خاص فرق نہیں تھا اور سبز رنگ ایسے واقعات کی نمائندگی کرتا ہے جو RAS کی ناکہ بندی کو روکنے والوں میں کم عام ہیں۔

CKJ کے اس شمارے میں، Roemer et al. ہسپتال میں داخل ہونے والے واقعہ کے بعد RAS بلاکرز کو روکنے کے نتائج کے ساتھ ایسوسی ایشن کے بارے میں رپورٹ جو اسٹاک ہوم کریٹینائن پیمائش (سکریم) ڈیٹا بیس میں اعتدال پسند سے شدید AKI کی ترقی کی طرف سے خصوصیات ہے [8، 9]۔ شرکاء RAS بلاکرز کے مروجہ صارف تھے جن کے پاس اس تھراپی کا اشارہ تھا اور جو خارج ہونے کے بعد کم از کم 3 ماہ تک زندہ رہے۔ اس طرح یہ مطالعہ ہسپتال میں داخل ہونے کے دوران یا اس کے فوراً بعد RAS بلاکرز کو روکنے کے شدید اثرات پر توجہ نہیں دیتا ہے۔ شرکاء زیادہ تر بوڑھے تھے (درمیانی عمر 78 سال) اور 60٪ کی بنیادی لائن ای جی ایف آر تھی۔<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

جیسا کہ مصنفین بحث کرتے ہیں، مختلف ڈیزائنوں اور آبادی کی خصوصیات کے ساتھ پچھلے مطالعات میں دل کی ناکامی کے ہسپتال میں داخل ہونے، بار بار ہونے والی AKI، اور CKD بڑھنے کے خطرے کے متضاد نتائج کی اطلاع دی گئی ہے [10-14]۔ تاہم، یہ سب ایک ایسے مریض میں موت کے بڑھتے ہوئے خطرے پر متفق ہیں جس میں RAS کی ناکہ بندی روک دی گئی ہے، صرف ایک مستثنیٰ مطالعہ میں سے ایک کا سویڈش بازو ہے جو پہلے (2006-2011) اسٹاک ہوم کوہورٹ سے مطابقت رکھتا ہے [11] اور اس طرح اس آبادی کی بہتر نمائندگی رومر ایٹ ال کے ذریعہ رپورٹ کردہ آبادی کے ذریعہ کی جاتی ہے۔ اس طرح موت کا بڑھتا ہوا خطرہ RAS ناکہ بندی کو روکنے اور مختلف آبادیوں میں AKI کو کم کرنے اور مختلف مطالعاتی ڈیزائنوں کے لیے ایک مستقل انجمن ہے۔ یہ نتائج ہائپرکلیمیا [15] کی وجہ سے RAS ناکہ بندی کو روکنے کے بعد مشاہدہ کیے گئے نتائج سے بھی مطابقت رکھتے ہیں۔ البومینوریا ایک مخصوص تبصرے کی اہلیت رکھتا ہے، کیونکہ یہ اس آبادی میں قلبی خطرہ کی تشخیص کو مکمل کرنے کے بارے میں سوالات اٹھاتا ہے۔ SCREAM ڈیٹا بیس کی ایک سابقہ ​​رپورٹ میں، یہ واضح ہو جاتا ہے کہ سویڈن میں CKD کی تشخیص کم ہے، کیونکہ صرف 20% مریض جنہوں نے کم eGFR دونوں کو پورا کیا (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%)۔ اگلے چند سالوں میں سٹاک ہوم کے علاقے میں مریضوں کی دیکھ بھال میں بڑی تبدیلیوں کی توقع کی جانی چاہئے، کیونکہ کلینکل پریکٹس میں امراض قلب کی روک تھام سے متعلق یورپی سوسائٹی آف کارڈیالوجی کے 2021 کے رہنما خطوط کے مطابق دل کے خطرے کی درست تشخیص کے لیے البومینوریا اور ای جی ایف آر دونوں کی ضرورت ہے۔ الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈز میں البیومینوریا کی قدروں کی دستیابی پر رہنما خطوط کے استعمال اور اس کے اثرات کی نگرانی کرنا دلچسپی کا باعث ہوگا۔

موجودہ مطالعہ SGLT2 inhibitors کے لیے سیکھے جانے والے اسباق پیش کرتا ہے۔ جہاں تک RAS بلاکرز کا تعلق ہے، SGLT2 inhibitors شروع ہونے پر eGFR کو بھی کم کرتے ہیں [19]۔ ہائپر فلٹریشن کو کم کرنا گردے کے تحفظ کے طریقہ کار کا حصہ ہے۔ اس طرح معالجین AKI ایپی سوڈ کے بعد SGLT2 inhibitors کو روکنے کی طرف مائل محسوس کر سکتے ہیں، یہاں تک کہ جب SGLT2 inhibitors کے بڑے ٹرائلز میں AKI کے واقعات پلیسبو مریضوں کے مقابلے میں بھی کم تھے۔ مزید برآں، شدید کورونا وائرس بیماری 2019 (COVID-19) کے مریضوں میں dapagliflozin کا ​​نسخہ پلیسبو [خطرے کا تناسب 0 کے مقابلے میں AKI کے خطرے میں عددی کمی سے منسلک تھا۔ 65 (95% اعتماد کا وقفہ 0.38–1.10)]، حالانکہ ٹرائل اختلافات کا پتہ لگانے کی طاقت نہیں رکھتا تھا [20]۔ درحقیقت، SGLT2 inhibitors کے ذریعے گردے کے تحفظ کا طریقہ کار اس ترتیب میں گردے کے تحفظ کے مطابق ہوتا [21]۔ اس طرح AKI کے دوران SGLT2 inhibitors کو روکنے کی کوئی واضح حفاظتی وجہ نہیں ہے، لیکن اگر یہ افادیت یا گولیوں کی تعداد کے خدشات کی بنیاد پر کیا جاتا ہے، تو انہیں اس کے بعد دوبارہ شروع کرنا چاہیے۔ کلینیکل پریکٹس کی نگرانی کی جانی چاہئے، اور اگر، جیسا کہ رومر ایٹ ال نے دکھایا ہے۔ RAS بلاکرز کے لیے، مریضوں کی ایک قابل ذکر تعداد SGLT2 inhibitors پر دوبارہ شروع نہیں ہوتی، پھر طویل مدتی نتائج پر اثرات کا اندازہ لگایا جانا چاہیے۔

آخر میں، AKI کی خصوصیت والے ہسپتال میں داخل ہونے کے بعد بوڑھوں میں RAS ناکہ بندی کی طویل مدتی کمی کا سب سے بڑا اثر قلبی واقعات اور موت کا بڑھتا ہوا خطرہ ظاہر ہوتا ہے، بنیادی طور پر موت کے بڑھتے ہوئے خطرے کی وجہ سے۔ RAS ناکہ بندی کو روکنے کے بعد پہلے چند مہینوں میں یہ بڑھتا ہوا خطرہ ظاہر ہوتا ہے۔ یہ نتائج کلینیکل پریکٹس کو متاثر کر سکتے ہیں اور اس کے علاوہ اسی طرح کی آبادی میں AKI کے بعد SGLT2 inhibitors کو روکنے کے نتائج میں تحقیق کی رہنمائی کر سکتے ہیں۔

فنڈنگ

فنڈنگ ​​FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18) کے ذریعے فراہم کی گئی تھی۔ ( }CM، RICORS پروگرام سے RICORS2040 (RD21/0005/0001)۔

مفادات کا تصادم بیان

AO نے Sanofi اور کنسلٹنسی یا سپیکر فیس یا Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chissuka, Chiowa Kirin سے گرانٹ حاصل کی ہیں۔ Novo Nordisk، اور Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma اور ذیابیطس کے گردے کی بیماری کے Catedra Mundipharma-UAM اور دائمی گردے کی بیماری اور الیکٹرولائٹس کے Catedra AstraZeneca-UAM کے ڈائریکٹر ہیں۔ اے او سی کے جے کے چیف ایڈیٹر ہیں۔

حوالہ جات

1. Foreman KJ، Marquez N، Dolgert A et al. متوقع عمر، ضائع ہونے والے سال، اور موت کے 250 اسباب کے لیے تمام اسباب و وجوہ سے متعلق شرح اموات: 195 ممالک اور خطوں کے لیے 2016-40 کا حوالہ اور متبادل منظرنامے۔ لینسیٹ 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A، Sanchez-Niño MD، Crespo-Barrio M et al. Span ish Society of Nephrology (SENEFRO) کی اسپین GBD 2016 کی رپورٹ پر تبصرہ: گردے کی دائمی بیماری کو صحت کے حکام کی نظروں سے دور رکھنا مسئلہ کو بڑھا دے گا۔ Nefrologia (Engl Ed) 2019؛ 39: 29–34

3. Ortiz A، Covic A، Fliser D et al. گردے کی دائمی ناکامی میں وبائی امراض، معاونین، اور موت کے خطرے کے کلینیکل ٹرائلز۔ لینسیٹ 2014; 383: 1831–1843

4. Kramer A، Boenink R، Stel VS et al. ERA-EDTA رجسٹری کی سالانہ رپورٹ 2018: ایک خلاصہ۔ کلین کڈنی جے 2020؛ 14: 107– 123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E)، یورپی کڈنی پیشنٹس فیڈریشن (EKPF)، Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER)، Fundación Renal de Íleño de Íleño de riñón (ALCER) Investigación Renal (REDINREN)، Resultados en Salud 2040 (RICORS2040)، Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO) کونسل، So ciedad Española de Trasplante (SET) کونسل، Organización Nacional de Trasplantes (ONT)۔ RICORS2040: گردے کی دائمی بیماری میں باہمی تحقیق کی ضرورت۔ کلین کڈنی جے 2021؛ https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI، Matsushita K، Sang Y، et al. موت اور آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری کے ساتھ گردے کے اقدامات کی عمر اور وابستگی۔ جامعہ 2012; 308: 2349–2360

7. کلارک AL, Kalra PR, Petrie MC et al. دل کی ناکامی میں منشیات کے علاج سے منسلک رینل فنکشن میں تبدیلی: قومی رہنمائی۔ دل 2019؛ 105: 904–910

8. Janse RJ، Fu EL، Clase CM et al. شدید گردے کی چوٹ اور منفی طبی نتائج کے بعد رینن-انجیوٹینسن سسٹم انحبیٹرز کے خلاف روکنا؛ معمول کی دیکھ بھال کے اعداد و شمار سے ایک مشاہداتی مطالعہ۔ کلین کڈنی جے 2022؛ https://doi.org/10۔ 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B، Gasparini A، Qureshi AR et al. اسٹاک ہولم CREAtinine پیمائش (SCREAM) پروجیکٹ: پروٹوکول کا جائزہ اور علاقائی نمائندگی۔ کلین کڈنی جے 2016; 9: 119–127 10۔ برار ایس، یہ ایف، جیمز ایم ٹی، وغیرہ۔ انجیوٹینسن کو تبدیل کرنے والے انزائم انحیبیٹر یا انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر کے استعمال کی ایسوسی ایشن شدید گردے کی چوٹ کے بعد نتائج کے ساتھ۔ JAMA انٹرن میڈ۔ 2018; 178: 1681–1690