ذیابیطس نیفروپیتھی کی تشخیص اور علاج میں نئی ​​پیشرفت

ذیابیطس نیفروپیتھی، ایک کلینیکل سنڈروم جس کی خصوصیت مستقل پروٹینوریا اور گردوں کے افعال میں ترقی پسند کمی ہے، دنیا بھر میں گردوں کی بیماری کے آخری مرحلے کی سب سے بڑی وجہ ہے۔ ملٹی فیکٹوریل مداخلتیں جیسے رینن-انجیوٹینسن-الڈوسٹیرون سسٹم انحیبیٹرز، بلڈ پریشر اور بلڈ شوگر کو کنٹرول کرنا، مناسب ورزش، اور تمباکو نوشی کی روک تھام ذیابیطس نیفروپیتھی کے مریضوں کی تشخیص کو نمایاں طور پر بہتر بنا سکتی ہے۔ فی الحال، ذیابیطس نیفروپیتھی کی روک تھام اور علاج کے لیے بہت سی نئی دوائیں کلینیکل پریکٹس میں استعمال کی جا رہی ہیں، جو گردوں کے افعال کو بہتر طریقے سے محفوظ کر سکتی ہیں اور مریضوں کی تشخیص کو بہتر بنا سکتی ہیں، لیکن ان کے طویل مدتی علاج کے اثرات کا جائزہ لینے کے لیے مزید تحقیق کی ضرورت ہے۔ نئی ادویات. مضمون ذیابیطس نیفروپیتھی اور موجودہ علاج معالجے کی تشخیصی نقطہ نظر پر مرکوز ہے۔

گردے کی بیماری کے لیے cistanche کے فوائد کے لیے کلک کریں۔

ذیابیطس نیفروپیتھی (DN) ذیابیطس mellitus (DM) کی ایک عام اور سنگین پیچیدگی ہے اور آخری مرحلے کے گردوں کی بیماری (ESRD) کی ایک عام وجہ ہے، جو DN کے مریضوں کی شرح اموات کو بڑھا سکتی ہے۔ ترقی یافتہ ممالک میں، ٹائپ 2 ذیابیطس mellitus (T2DM) کی وجہ سے ہونے والا DN ESRD کا بنیادی سبب ہے۔ ترقی پذیر ممالک میں، ڈی این کے واقعات میں سال بہ سال اضافہ ہو رہا ہے، اور یہ ESRD کی اہم وجوہات میں سے ایک بن گیا ہے۔

اگرچہ DN کے علاج کے موجودہ طریقے مریضوں کی حالت کو ایک خاص حد تک کم کر سکتے ہیں، لیکن پھر بھی وہ DN کو ESRD میں بڑھنے سے مکمل طور پر نہیں روک سکتے۔ اس لیے بروقت تشخیص اور معیاری علاج بہت ضروری ہے۔

1 تشخیص

1.1 ڈی این کی تشخیص

ڈی این ڈی ایم مریضوں میں سب سے اہم مائکرو واسکولر گھاووں میں سے ایک ہے۔ روایتی طور پر، ڈی این ایک کلینیکل سنڈروم ہے جس کی خصوصیت مستقل پروٹینوریا اور گردوں کے فنکشن میں ترقی پسند کمی سے ہوتی ہے، جس میں عام گلوومرولر پیتھولوجیکل تبدیلیاں ہوتی ہیں۔ لیکن دھیرے دھیرے پتہ چلا کہ DN کی طبی توضیحات اور کورس متنوع ہیں۔ ذیابیطس گردے کی بیماری (DKD) کی اصطلاح اب عام طور پر ذیابیطس کے مریضوں کو پروٹینوریا یا گردوں کے کام میں کمی کے لیے استعمال کی جاتی ہے۔

2007 میں، کڈنی فاؤنڈیشن (NKF) کی طرف سے وضع کردہ کڈنی ڈیزیز آؤٹکم کوالٹی انیشیٹو (KDOQI) کے رہنما خطوط نے تجویز کیا کہ DN کے بجائے DKD استعمال کیا جائے۔ 2014 میں، امریکن ذیابیطس ایسوسی ایشن (ADA) اور NKF ایک اتفاق رائے پر پہنچے کہ DKD سے مراد DM کی وجہ سے گردے کی دائمی بیماری ہے۔ ڈی کے ڈی عام طور پر پروٹینوریا کی بنیاد پر ایک طبی تشخیص ہوتی ہے اور تخمینہ شدہ گلوومرولر فلٹریشن ریٹ (ای جی ایف آر) میں کمی، اور یہ کہا جا سکتا ہے کہ ڈی کے ڈی کی تشخیص عام طور پر ڈی ایم کے تناظر میں مستقل پروٹینوریا یا ای جی ایف آر میں کمی سے مراد ہے، مخصوص رینل پیتھولوجیکل مفہوم سے ہٹ کر۔

T1DM کی تشخیص کے بعد 10 سال کے اندر DN نایاب ہوتا ہے، اور DN والے T1DM کے 95 فیصد مریض بھی ذیابیطس ریٹینوپیتھی کے ساتھ پیچیدہ ہوتے ہیں۔ تشخیص کے 10 سال بعد، پروٹینوریا اور ذیابیطس ریٹینوپیتھی کی ڈی این کے طور پر تشخیص کی جا سکتی ہے، لیکن یہ تشخیص کے 25 سے 30 سال بعد تیار ہوتی ہے۔ ڈی این ہونے کا امکان کم ہے [1]۔

T2DM کی تاریخ DN کی تشخیص کے لیے مددگار نہیں ہے۔ زیادہ تر مریض DN کے آغاز کے وقت کی درست وضاحت نہیں کر سکتے ہیں، اور صرف 60 فیصد -65 فیصد مریضوں کو ایک ہی وقت میں ذیابیطس ریٹینوپیتھی کی تشخیص ہوتی ہے[1]۔ ڈی این کی اہم پیتھولوجیکل تبدیلیاں گلوومیرولر گھاو ہیں، جن میں گلوومیرولر بیسمنٹ میمبرین کا گاڑھا ہونا، میسنجیئل چوڑا ہونا، نوڈولر سکلیروسیس (KW نوڈولس) اور ایڈوانسڈ ذیابیطس گلومیرولوسکلروسیس شامل ہیں۔

اس کے علاوہ، انٹرسٹیشل فبروسس اور ٹیوبلر ایٹروفی (IFTA)، انٹرسٹیشل فبروسس، آرٹیریولر ہائیلینوسس، اور آرٹیریوسکلروسیس اکثر موجود ہوتے ہیں۔

1.2 عام پروٹینورک کی تشخیص

DN (nonproteinuric DN, NP-DN) کلاسک DN میں، پروٹینوریا سب سے پہلے ظاہر ہوتا ہے، اس کے بعد گردوں کے فعل میں ترقی پسند کمی آتی ہے۔ تاہم، ڈی این کے مریضوں کا ایک ذیلی سیٹ پروٹینوریا کے بغیر گردوں کے افعال میں کمی اور عروقی پیچیدگیوں کے ساتھ پیش کرتا ہے، جسے NPDN [2] کہا جاتا ہے۔ 1994 میں، Tsalamandris et al نے پہلی بار اطلاع دی کہ ڈی ایم کے مریضوں کو پروٹینوریا نہیں ہوتا، لیکن گردوں کے افعال میں ترقی پذیر کمی ہوتی ہے۔

حالیہ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ ڈی ایم میں پروٹینوریا کے واقعات اور ای جی ایف آر میں کمی کا رجحان ایک مخالف ہے، یعنی مائیکرو البیومینوریا کے واقعات میں کمی آئی ہے، لیکن ای جی ایف آر میں کمی کے واقعات میں اضافہ ہوا ہے [3]۔ اس سے پتہ چلتا ہے کہ گردے کے زوال کا آغاز اور بڑھنا پروٹینوریا کی نشوونما سے آزاد ہوسکتا ہے۔ 2019 میں، اطالوی سوسائٹی آف ذیابیطس اور اطالوی سوسائٹی آف نیفرولوجی کے مشترکہ بیان نے نشاندہی کی کہ کلاسک پروٹینیورک فینوٹائپ کے علاوہ، DN میں دو نئے پروٹینورک سے آزاد فینوٹائپس بھی ہیں، یعنی "نان پروٹینیورک رینل ڈیمیج" اور "پروگریسو۔ گردوں کا نقصان" انکار"، تجویز کرتا ہے کہ ESRD میں DN کی ترقی دو مختلف راستوں سے ہو سکتی ہے، یعنی پروٹینوریا اور نان پروٹینوریا[4]۔

2 علاج

2.1 طرز زندگی میں مداخلت

طرز زندگی میں مداخلت DN کی تشخیص کو بہتر بنانے کے لیے ایک اہم حکمت عملی ہے، جس میں وزن میں کمی، جسمانی سرگرمیوں میں مناسب اضافہ، کم نمک اور کم چکنائی والی خوراک، اور تمباکو نوشی کا خاتمہ شامل ہے۔ مریضوں کو حوصلہ افزائی کی جاتی ہے کہ وہ خود نظم و نسق میں فعال طور پر حصہ لیں۔ KDIGO رہنما خطوط تجویز کرتے ہیں کہ غذا سبزیوں، پھلوں، سارا اناج، فائبر، پھلیاں، پودوں پر مبنی پروٹین، غیر سیر شدہ چکنائی اور گری دار میوے سے بھرپور ہونی چاہیے، جس میں پراسیس شدہ گوشت، بہتر کاربوہائیڈریٹس، اور شکر والے مشروبات کا استعمال کم ہونا چاہیے۔ کم از کم 150 منٹ فی ہفتہ اعتدال پسند جسمانی سرگرمی، یا اس سطح تک پہنچیں جو اس کی اپنی قلبی اور جسمانی رواداری کے ساتھ مطابقت رکھتی ہو [5]۔

2.2 بلڈ شوگر کو کنٹرول کریں۔

معقول ہائپوگلیسیمیا نہ صرف خون میں شکر کی سطح کو اچھی طرح سے کنٹرول کر سکتا ہے بلکہ پروٹینوریا کی موجودگی اور نشوونما کو ایک خاص حد تک موخر کر سکتا ہے اور گردوں کے کام کی حفاظت کرتا ہے۔ ڈی سی سی ٹی، یو کے پی ڈی ایس، ایڈوانس، اور دیگر مطالعات سے پتہ چلا ہے کہ شدید ہائپوگلیسیمیا پیشاب کی پروٹین کو کم کر سکتا ہے، ای جی ایف آر میں تاخیر کر سکتا ہے، اور ڈی این سمیت مائکرو واسکولر پیچیدگیوں کے خطرے کو کم کر سکتا ہے۔

اس کے برعکس، ACCORD کا مطالعہ ختم کر دیا گیا کیونکہ اس نے انتہائی ہائپوگلیسیمک گروپ میں موت کے زیادہ خطرے کی تجویز پیش کی۔ ہائپوگلیسیمیا کو مریض کی انفرادی حالت کے مطابق مناسب طریقے سے کم کیا جانا چاہئے تاکہ ہائپوگلیسیمیا کی موجودگی سے بچا جا سکے۔ 2019 ADA تجویز کرتا ہے کہ غیر حاملہ بالغوں کا گلائکیٹیڈ ہیموگلوبن (HbA1c) ہونا چاہیے۔<7%, and it can be used appropriately for patients with T2DM who have a short course of DM, only receive lifestyle intervention or metformin treatment, have a long life expectancy, or have no obvious cardiovascular disease A more stringent HbA1c target, such as 6.5%.

2020 کے ڈی آئی جی او کے رہنما خطوط تجویز کرتے ہیں کہ CKD والے نان ڈائلیسس ڈی ایم مریضوں کے لیے انفرادی HbA1c ہدف کی حد 6.5 فیصد -8 فیصد [5] ہو۔ بلند کریٹینائن والے DN کے لیے، زبانی ہائپوگلیسیمک دوائیں استعمال کرتے وقت، ای جی ایف آر کے مطابق ادویات کی قسم اور خوراک کو ایڈجسٹ کرنے پر توجہ دی جانی چاہیے۔ ڈی ایم کا آخری مرحلہ اکثر دوسرے اعضاء کو پہنچنے والے نقصان کے ساتھ ہوتا ہے۔ ہائپوگلیسیمک ادویات کا انتخاب کرتے وقت احتیاط برتی جائے تاکہ اعضاء کے دیگر افعال متاثر نہ ہوں۔ Thiazolidinediones دل کی ناکامی کے خطرے والے یا ان مریضوں میں متضاد ہیں۔ فی الحال زیادہ موثر نئی ہائپوگلیسیمک دوائیوں میں سوڈیم گلوکوز ٹرانسپورٹر 2 انحیبیٹرز (SGLT2i)، گلوکاگون نما پیپٹائڈ-1 (گلوکاگون نما پیپٹائڈ-1، GLP-1) رسیپٹر ایگونسٹ، ڈیپپٹائڈل پیپٹائڈ اینزائم شامل ہیں۔ -4 (dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) inhibitors، وغیرہ۔

2.2.1 SGLT2i

SGLT2i ایک نئی زبانی ہائپوگلیسیمک دوائی ہے جو گردے کی نلی میں SGLT2 کو روکتی ہے، قریبی نلی کے ذریعے سوڈیم آئنوں اور گلوکوز کے دوبارہ جذب کو روکتی ہے، پیشاب میں گلوکوز کے اخراج کو بڑھاتی ہے، اور خون میں شکر کو کم کرتی ہے۔ قریبی نلیوں کے ذریعے گلوکوز کی دوبارہ جذب کا تعلق خون میں گلوکوز کی سطح اور گردے کے ذریعے فلٹر کیے گئے گلوکوز سے ہے، اس لیے SGLT2i ہائپوگلیسیمیا کا سبب نہیں بنتا، لیکن کم ای جی ایف آر والے مریضوں کو ناکافی ہائپوگلیسیمیک اثرات کا سامنا کرنا پڑ سکتا ہے۔ SGLT2i کا گردوں کے تحفظ کا طریقہ کار خون میں شوگر کے کنٹرول پر منحصر نہیں ہے، اور دل کے فوائد سے آزاد ہے۔ SGLT2i ٹیوبول فیڈ بیک کے ذریعے ایفیرینٹ شریانوں کو محدود کرتا ہے، گلوومیرولر اندرونی دباؤ کو کم کرتا ہے، اور ہائپر فلٹریشن کو دور کرتا ہے۔ ایک ہی وقت میں، یہ عروقی مزاحمت کو بھی کم کر سکتا ہے، وزن میں کمی اور proximal tubular چوٹ کے biomarkers، اس طرح proteinuria کو کم کرنے اور گردے کی بیماری کے بڑھنے میں تاخیر کر دی گئی تھی۔

EMPA-REG (empagliflozin) اور DAPA-CKD (dapagliflozin) کے مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ SGLT2i گردے کی بیماری کے بڑھنے میں تاخیر کر سکتا ہے، گردوں کے نتائج کو بہتر بنا سکتا ہے، اور DM اور غیر DM دونوں آبادیوں میں قلبی فوائد حاصل کر سکتا ہے۔ DECLARE-TIMI 58 مطالعہ نے ثابت کیا کہ dapagliflozin T2DM کے مریضوں میں گردے کی بیماری کے بڑھنے میں تاخیر کرتی ہے، قطع نظر اس کے کہ یہ کورونری ایتھروسکلروٹک دل کی بیماری کے ساتھ پیچیدہ تھا [6]۔ اور پیشاب کی البومین سے کریٹینائن تناسب (UACR) کی سطح اور ESRD خطرے میں کمی آئی [7]۔ CREDENCE مطالعہ نے یہ بھی ظاہر کیا کہ کیناگلیفلوزین گروپ میں پلیسبو گروپ کے مقابلے میں ESRD جامع واقعات، کریٹینائن کے دوگنا ہونے، اور گردوں یا قلبی وجوہات سے موت کا خطرہ 30 فیصد کم تھا۔

2.2.2 GLP-1 رسیپٹر ایگونسٹس

GLP-1 رسیپٹر ایگونسٹ (جیسے exenatide، liraglutide، اور lixisenatide) GLP-1 ریسیپٹر کو متحرک کرکے اپنے اثرات مرتب کرتے ہیں۔ GLP-1 ایک اینڈوکرائن ہارمون ہے جو نچلے آنتوں کی نالی میں L خلیات کے ذریعے خارج ہوتا ہے، جو لبلبے کے جزیرے کے خلیوں کے ذریعے انسولین کے اخراج کو فروغ دیتا ہے، گلوکاگن کے اخراج کو روکتا ہے، معدے کے خالی ہونے میں تاخیر کرتا ہے، اور ترپتی کو دلاتا ہے۔ GLP-1 انجیوٹینسین Ⅱ کے سوزشی اثر کو روک سکتا ہے، آکسیڈیٹیو تناؤ اور پروٹینوریا کو روک سکتا ہے، اور پروٹینوریا، گلومیرولر ہائپر فلٹریشن، گلومیرولر ہائپر ٹرافی، اور جانوروں کے ماڈلز میں میسنجیئل میٹرکس کی توسیع کو بہتر بنا سکتا ہے [9]۔ LEADER کے مطالعہ سے پتہ چلا ہے کہ liraglutide دل کی بیماریوں سے فائدہ اٹھاتے ہوئے نئے شروع ہونے والے مسلسل بڑے پروٹینوریا، کریٹینائن کے دوگنا ہونے، ESRD، اور گردوں کی وجہ سے موت کے خطرے کو کم کر سکتا ہے [10-11]۔

SUSTAIN{{0}} مطالعہ نے اس بات کی بھی تصدیق کی کہ سیمگلوٹائڈ T2DM [12] والے مریضوں میں گردے کی نئی یا بگڑتی ہوئی بیماری کے خطرے کو کم کرتا ہے۔ AWARD-7 کے مطالعے سے معلوم ہوا ہے کہ T2DM اور اعتدال پسند سے شدید CKD والے مریضوں میں، dulaglutide کا ہفتے میں ایک بار انسولین گلیجین جیسا ہی ہائپوگلیسیمیک اثر ہوتا ہے، لیکن eGFR میں کمی کم ہے، جس سے یہ ظاہر ہوتا ہے کہ dulaglutide ایک محفوظ اور موثر ہے۔ شدید CKD والے مریض [13]۔ REWIND مطالعہ نے اس بات کی تصدیق کی کہ dulaglutide گردوں کے جامع اختتامی نقطہ کے واقعات کے خطرے کو کم کر سکتا ہے (نئے بڑے پروٹینوریا، eGFR میں 30 فیصد سے زیادہ یا اس کے برابر کمی، اور گردوں کی تبدیلی کی تھراپی)، تجویز کرتا ہے کہ اس کے گردوں کے فوائد ہوتے ہیں بلڈ شوگر کو کم کرنا [14-15]۔ ایک حالیہ میٹا تجزیہ یہ بھی ظاہر کرتا ہے کہ GLP-1 رسیپٹر ایگونسٹس رینل کمپوزٹ نتائج کے خطرے کو 17 فیصد تک کم کر سکتے ہیں (HR 0.83، 95 فیصد CI 0۔{15}}.89) [16]۔

2.2.3 ڈی پی پی-4 روکنے والے

DPP-4 inhibitors (جیسے sitagliptin, linagliptin, saxagliptin, and alogliptin, etc.) DPP-4 کو روک کر GLP-1 کی سطح کو بڑھاتے ہیں، اس طرح خون میں شوگر کم ہوتی ہے۔ لیناگلیپٹن بنیادی طور پر انٹروہیپاٹک گردش کے ذریعے خارج ہوتا ہے اور گردوں کے کام سے متاثر نہیں ہوتا ہے۔ دیگر DPP-4 inhibitors بنیادی طور پر گردوں کے ذریعے خارج ہوتے ہیں، اور اعتدال سے شدید گردوں کی کمی والے مریضوں میں خوراک کو کم کیا جانا چاہیے[4]۔ DPP-4 inhibitors نے proximal tubular خلیات میں ہائی گلوکوز انڈسڈ ٹرانسفارمنگ گروتھ فیکٹر (TGF) 1 کو بھی روکا، جس کی وجہ سے نیچے کی طرف Smad2 فاسفوریلیشن میں کمی واقع ہوئی، اس طرح رینل فبروسس میں بہتری آئی [17]۔

SAVOR-TIMI 53 کے مطالعے سے معلوم ہوا ہے کہ saxagliptin T2DM کے مریضوں میں پروٹینوریا کو نمایاں طور پر کم کر سکتا ہے، اور پروٹینوریا کو کم کرنے پر اس کا اثر ہائپوگلیسیمک اثر سے آزاد ہے، اور eGFR میں تبدیلی، ڈائیلاسز شروع کرنے کا وقت، گردے کی پیوند کاری، اور گردوں کے دیگر نتائج مختلف ہیں۔ پلیسبو گروپ کے مقابلے میں کوئی شماریاتی اہمیت نہیں [18-19]۔ MARLINA مطالعہ نے T2DM کے مریضوں کو جن میں قلبی اور گردوں کے زیادہ خطرات ہیں انہیں linagliptin یا placebo علاج میں تقسیم کیا اور پتہ چلا کہ linagliptin کے قلبی اور گردوں کے نتائج میں پلیسبو گروپ کے مقابلے میں کوئی خاص فرق نہیں ہے[20]۔ ان ادویات کے رینو پروٹیکٹو اثر کے بارے میں ابھی بھی ناکافی ثبوت پر مبنی طبی ثبوت موجود ہیں۔

2.3 بلڈ پریشر کا کنٹرول

بلڈ پریشر پر موثر کنٹرول ڈی این کے مریضوں میں پروٹینوریا کی سطح کو کم کر سکتا ہے، گردوں کے افعال کے بگڑنے میں تاخیر کر سکتا ہے، اور قلبی پیچیدگیوں کے خطرے کو کم کر سکتا ہے[1]۔ 2019 میں، ADA نے تجویز کیا کہ ذیابیطس mellitus اور ہائی بلڈ پریشر والے مریضوں کے لیے دل کے زیادہ خطرے کے ساتھ، بلڈ پریشر کنٹرول کا ہدف 130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ہونا چاہیے۔ 2021 "ذیابیطس گردے کی بیماریوں کی طبی تشخیص اور علاج کے لیے چینی رہنما خطوط" تجویز کرتا ہے کہ بلڈ پریشر<140/90 mmHg for patients over 65 years old, and <130/80 mmHg for patients under 65 years old, and blood pressure should be controlled at ≤130 when 24-hour urine albumin is ≥30 mg /80mmHg.

اینجیوٹینسن کنورٹنگ اینزائم انحیبیٹر (ACEI) یا انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر (ARB) ادویات غیر حاملہ خواتین کے لیے تجویز کی جاتی ہیں تاکہ بلڈ پریشر کو کم کیا جا سکے، DN والے مریضوں میں پروٹینوریا کو کم کیا جا سکے، اور رینل فنکشن میں تاخیر ہو سکے۔ IRMA-2 (Irbesa Tan)، INNOVATION (telmisartan)، IDNT (irbesartan)، RENAAL (losartan) اور دیگر کلاسک مطالعات کی تصدیق کی جا سکتی ہے۔ ایک ہی وقت میں، یہ DN کے مریضوں میں قلبی واقعات کے خطرے کو کم کر سکتا ہے۔ ACEI اور ARB دوائیں پروٹینوریا کو کم کرنے میں یکساں ہیں، رینل فنکشن اور قیمت کی ترقی میں تاخیر کرتی ہیں۔ رینل فنکشن، پوٹاشیم آئنز، اور بلڈ پریشر کو شروع کرنے یا ایڈجسٹمنٹ کے 2 سے 4 ہفتوں کے اندر مانیٹر کیا جانا چاہئے [5]۔ ACEI اور ARB کا مشترکہ استعمال بہتر تشخیص سے منسلک نہیں ہے، لیکن منفی واقعات جیسے ہائپوٹینشن، سنکوپ، اور گردوں کے نقصان میں اضافہ ہوتا ہے، اس لیے بیک وقت استعمال کی سفارش نہیں کی جاتی ہے۔

اسی طرح، ACE inhibitors اور ARBs کے ساتھ براہ راست renin inhibitors کے بیک وقت استعمال کی سفارش نہیں کی جاتی ہے کیونکہ قلبی اور گردوں کے واقعات کے زیادہ خطرہ ہوتے ہیں۔ ڈی این کی آبادی میں پروٹینوریا کی ڈگری کا تعلق گردوں کی ناکامی کے خطرے سے ہوتا ہے، اور ACEI اور ARB ادویات پروٹینوریا کی ڈگری کو کم کر سکتی ہیں، اس لیے KDIGO کے رہنما خطوط کا خیال ہے کہ ACEI اور ARB کا علاج ہائی بلڈ پریشر کے بغیر DN مریضوں کے لیے فائدہ مند ہو سکتا ہے۔ تاہم، موجودہ اعداد و شمار سے پتہ چلتا ہے کہ، نہ تو پروٹینوریا اور نہ ہی ہائی بلڈ پریشر والے مریضوں کے لیے، ACEI اور ARB کے علاج سے کوئی خاص فائدہ نہیں ہوتا ہے [5]۔

کیلشیم چینل بلاکرز اینٹی ہائپرٹینسیس دوائیوں کی ایک کلاس ہیں جن میں گردوں کی کوئی مطلق تضاد نہیں ہے۔ ACEI اور ARB کو بے قابو ہائی بلڈ پریشر والے مریضوں کے ساتھ ملا کر استعمال کیا جا سکتا ہے۔ تجرباتی مطالعات اور چھوٹے پیمانے پر کلینیکل ٹرائلز کے نتائج کی بنیاد پر، diltiazem، ایک غیر dihydropyridine کیلشیم چینل بلاکر، پروٹینوریا کو کم کر سکتا ہے اور DN[1] کی ترقی کو سست کر سکتا ہے۔

Mineralocorticoid ریسیپٹر مخالف (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA) میں spironolactone، eplerenone، اور finerenone (تیسری نسل) شامل ہیں۔ جسمانی حالات کے تحت، منرلکورٹیکوائڈز خون کے دباؤ کو کنٹرول کرنے اور انسانی جسم میں پانی اور الیکٹرولائٹس کے توازن کو برقرار رکھنے کے لیے رسیپٹرز سے منسلک ہوتے ہیں۔ تاہم، غیر معمولی طور پر بلند پلازما ایلڈوسٹیرون کی سطح یا دیگر پیتھولوجیکل حالات کے تحت، منرلوکورٹیکائیڈ ریسیپٹرز زیادہ متحرک ہو جاتے ہیں، جس سے مختلف خلیات میں سوزش اور پرو فبروٹک جین ٹرانسکرپشن کا اظہار ہوتا ہے، جس سے سوزش اور فائبروسس ہوتا ہے۔

بہت سے مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ MRA اور ACEI یا ARB کا امتزاج مؤثر طریقے سے بلڈ پریشر کو کنٹرول کر سکتا ہے، اور پروٹینوریا اور قلبی واقعات کے واقعات کو کم کر سکتا ہے، لیکن درخواست کے دوران ہائپرکلیمیا سے بچنا چاہیے۔ اسپیرونولاکٹون اور ایپلرینون کے مقابلے میں، تیسری نسل کے ایم آر اے فائنرینون میں ہائپرکلیمیا کا خطرہ نمایاں طور پر کم ہے، اور دل اور گردے میں تقسیم متوازن ہے، جو ٹائپ 2 ڈی ایم کے مریضوں میں گردے کی بیماری کے بڑھنے اور قلبی واقعات کے خطرے کو کم کر سکتی ہے۔ اور CKD [21]۔

2.4 وٹامن ڈی (وٹامن ڈی، وی ڈی)

VD پوڈوکیٹس کے نقصان کو روک سکتا ہے، پوڈوکیٹس کی عام شکل کو برقرار رکھتا ہے، اور رینن-انجیوٹینسن (RAS) سسٹم پر منفی ریگولیٹری اثر ڈال سکتا ہے۔ وی ڈی میں مضبوط اینٹی پروٹینوریا اور پوڈوسیٹ حفاظتی اثرات ہیں۔ وی ڈی کا حیاتیاتی اثر وی ڈی ریسیپٹر (وٹامن ڈی ریسیپٹر، وی ڈی آر) کے پابند ہو کر حاصل کیا جاتا ہے۔ VDR کا اظہار پوڈوسائٹس میں ہوتا ہے، اور VD/VDR سگنلنگ پاتھ وے میں مختلف گردوں کے حفاظتی اثرات ہوتے ہیں جیسے اینٹی پروٹینوریا، اینٹی فبروسس، اینٹی سوزش، گردوں کی قوت مدافعت کا ضابطہ، اور DN مریضوں میں پوڈوسیٹ کی چوٹ کی روک تھام۔ Paricalcitol ایک وٹامن ڈی ینالاگ ہے۔ DN کے علاج میں paricalcitol کے ایک منظم جائزے نے تجویز کیا کہ یہ پیشاب میں پروٹین کی سطح کو کم کر سکتا ہے، لیکن اس بات کا کوئی قائل ثبوت نہیں ہے کہ یہ گردوں کے افعال کی حفاظت کر سکتا ہے [22]۔

2.5 سولوڈیکسائیڈ

سلوڈیکسائڈ ایک انتہائی صاف شدہ ڈیکسٹران مرکب ہے جو ڈی ایم گلوومیرولوسکلروسیس [23] کے جانوروں کے ماڈلز میں ٹی جی ایف 1 اور پروٹینوریا کی سطح کو کم کر سکتا ہے۔ تاہم، بڑے پیمانے پر بے ترتیب کلینیکل ٹرائل (Sun-MACRO مطالعہ) کے نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ سلوڈیکسائڈ پروٹینوریا اور گردوں کے فنکشن میں بہتری ظاہر کرنے میں ناکام رہی [24]۔ ایک حالیہ میٹا تجزیہ سے پتہ چلتا ہے کہ سلوڈیکسائڈ نے پیشاب میں پروٹین کے اخراج کو نمایاں طور پر کم کیا اور ڈی ایم، مائیکرو البومینوریا، اور میکروالبومینوریا [25] کے مریضوں میں رینپروٹیکٹو اثرات مرتب کیے ہیں۔

2.6 Pentoxifylline (PTF)

PTF سیل کے پھیلاؤ کو روک کر، گردوں کی سوزش کو کم کرکے، اور ایکسٹرا سیلولر میٹرکس کے جمع ہونے کو کم کرکے رینل فبروسس کے بڑھنے میں تاخیر کرتا ہے۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ ACEI اور ARB PTF کے ساتھ مل کر eGFR کی کمی کو کم کر سکتے ہیں اور پیشاب میں البومین کے اخراج کو کم کر سکتے ہیں [26]۔

2.7 اینڈوتھیلین ریسیپٹر مخالف

Endothelin ریسیپٹر مخالف پروٹینوریا اور بلڈ پریشر کو کم کرسکتے ہیں، لیکن سوڈیم آئن برقرار رکھنے کا سبب بھی بن سکتے ہیں۔ Avosentan، ایک غیر منتخب اینڈوتھیلین ریسیپٹر مخالف، پیشاب کی پروٹین کو کم کر سکتا ہے، لیکن CKD کے ساتھ DM کے علاج میں اس کی زیادہ خوراک کا استعمال دل کی ناکامی کے بڑھتے ہوئے واقعات کی وجہ سے بند کر دیا گیا تھا [27]۔ تاہم، منتخب اینڈوتھیلین ریسیپٹر مخالف ایٹراسینٹن کی کم خوراک کا استعمال پیشاب کی پروٹین کو کم کر سکتا ہے بغیر اہم سیال برقرار رکھنے [28]۔ SONAR کے مطالعے سے معلوم ہوا ہے کہ ایٹراسینٹن DM اور CKD والے مریضوں میں گردوں کے واقعات کے خطرے کو کم کر سکتا ہے، جس سے یہ ظاہر ہوتا ہے کہ منتخب اینڈوتھیلین ریسیپٹر مخالف T2DM کے اعلیٰ ESRD خطرے والے مریضوں کے گردوں کے فعل کی حفاظت میں ممکنہ کردار رکھتے ہیں[29]۔

2.8 بارڈوکسولون میتھائل

بارڈوکسولون میتھائل Nrf2 کو چالو کرکے اور NF-κB راستے کو روک کر آکسیڈیٹیو تناؤ کی مصنوعات کو کم کرتا ہے۔ مختصر مدت کے مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ یہ T2DM کے مریضوں میں eGFR کو بڑھا سکتا ہے لیکن پروٹینوریا کو متاثر نہیں کرتا ہے[30]۔ تاہم، بیکن کے مطالعے سے پتا چلا ہے کہ بارڈوکسولون میتھائل ESRD کے واقعات یا قلبی موت کے خطرے کو کم نہیں کر سکتا، لیکن قلبی واقعات میں نمایاں اضافہ ہوا، اس لیے حفاظتی خدشات کی وجہ سے مطالعہ کو ختم کر دیا گیا [31]۔ مزید تجزیہ سے پتہ چلا کہ بارڈوکسولون میتھائل ایک ہی وقت میں eGFR اور UACR کو بڑھا سکتا ہے۔ پلیسبو گروپ کے مقابلے میں، بارڈوکسولون میتھائل گروپ UACR میں نمایاں اضافہ ہوا ہے۔ 6 ماہ کے بعد، UACR میں اضافہ کمزور ہو گیا تھا۔ متغیرات کے رجعت تجزیہ نے وقت کے ساتھ ساتھ بیس لائن ای جی ایف آر اور ای جی ایف آر کو UACR میں تبدیلیوں سے وابستہ اہم عوامل کے طور پر شناخت کیا، روایتی نظریہ کے برعکس کہ پروٹینوریا میں اضافہ عام طور پر گردوں کی چوٹ کی عکاسی کرتا ہے [32]۔

2.9 پائریڈوکسامین

Pyridoxamine کا تعلق وٹامن B6 خاندان سے ہے۔ یہ آزاد ریڈیکلز اور کاربونیل مصنوعات کو ختم کر سکتا ہے، اور گلائکوسیلیشن مصنوعات کی ترکیب کو روک سکتا ہے۔ ایک بے ترتیب ڈبل بلائنڈ پلیسبو کنٹرول ٹرائل جس میں DN والے 238 مریض شامل ہیں نے تصدیق کی کہ وٹامن B (P=0.02) [33] لینے والے مریضوں میں eGFR نمایاں طور پر کم تھا۔ DN پر اس کے حفاظتی اثر کی اب بھی بڑے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز سے تصدیق کرنے کی ضرورت ہے۔

2.10 Hypoxia-inducible factor-proline hydroxylase inhibitor (hypoxia-inducible factor-proline hydroxylase inhibitor, HIF-PHI)

hypoxia-inducible factor کی وجہ سے DM ٹشو-1 (hypoxia-inducible factor-1, HIF-1) ناکافی ایکٹیویشن کی وجہ سے ہائپوکسیا اور ہائپوکسیا کے لیے خراب انکولی ردعمل DM کی اہم روگجنن اور اس کی پیچیدگیاں ہیں۔ . لہذا، HIF-1 سگنلنگ میں اضافہ DM اور اس کی پیچیدگیوں کے لیے ایک امید افزا علاج ہو سکتا ہے۔ حالیہ ڈی ایم جانوروں کے مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ HIF-PHI ڈی این [34] کو روک سکتا ہے اور علاج کرسکتا ہے۔

دوسری طرف، دیگر ایٹولوجیز کی وجہ سے رینل انیمیا کے مقابلے میں، DN انیمیا پہلے ہوتا ہے، اس کے واقعات زیادہ ہوتے ہیں، زیادہ شدید ہوتے ہیں، اور درست کرنا زیادہ مشکل ہوتا ہے۔ DN خون کی کمی میں ناکافی EPO مزاحمت، آئرن کی کمی اور مائیکرو سوزش میں زیادہ نمایاں ہے، اور اس کا تعلق ہائپوگلیسیمک ادویات کے استعمال اور خود کار قوت مدافعت سے بھی ہے۔ HIF-PHI دوائیں جن کی نمائندگی Roxadustat کے ذریعے کی جاتی ہے وہ زبانی طور پر لینے کے لیے آسان، محفوظ اور موثر ہیں، اور یہ آئرن میٹابولزم کو بہتر بنا سکتی ہیں، اور مائیکرو سوزش والی حالت سے علاج کا اثر متاثر نہیں ہوتا ہے۔ لہذا، یہ سفارش کی جاتی ہے کہ DN انیمیا کے علاج میں HIF-PHI ادویات پہلی پسند ہوں[35]۔

3 نتیجہ

ڈی این ڈی ایم کی ایک عام اور سنگین پیچیدگی ہے، جو طبی نگہداشت کے لیے بڑے چیلنجز لاتی ہے اور یہ ESRD کی بنیادی وجہ بھی ہے۔ ڈی این کا قلبی واقعات سے بھی گہرا تعلق ہے اور یہ قلبی اموات اور مریضوں کی تمام وجہ اموات کو بڑھاتا ہے۔ اس کی طبی پیشکش اور تشخیص مختلف ہو سکتے ہیں، جیسے NPDN۔ پروٹینوریا کی شدت، تاہم، بڑھنے کے زیادہ خطرے کا ایک اہم نشان بنی ہوئی ہے۔ DN کے لیے جامع انتظام کی وکالت کی جاتی ہے، جو ان عوامل کو یکجا کرتا ہے جو قلبی خطرہ کو کم کرتے ہیں اور گردے کی بیماری کے بڑھنے کو کم کرتے ہیں، یعنی بلڈ شوگر اور بلڈ پریشر کا کنٹرول، رینن-انجیوٹینسن-الڈوسٹیرون سسٹم کی روک تھام، مناسب ورزش، اور تمباکو نوشی کا خاتمہ۔ ان مداخلتوں کا ایک مؤثر امتزاج DN کی ترقی اور دیگر مائکرو واسکولر پیچیدگیوں، قلبی واقعات اور اموات کے خطرے کو کم کر سکتا ہے۔ مریض کی اصل صورت حال کی بنیاد پر علاج کا انفرادی منصوبہ بنایا جانا چاہیے۔

مزید معلومات کے لیے:ali.ma@wecistanche.com