رینل ریپلیسمنٹ تھیراپی شروع کرنے کا پرسنلائزیشن: AKIKI اور IDEAL-ICU ٹرائلز کا ثانوی تجزیہ

خلاصہ

1. پس منظر

گردے کی شدید چوٹ والے مریضوں میں گردوں کی تبدیلی کی تھراپی کی ابتدائی اور تاخیری حکمت عملیوں کا موازنہ کرنے والے ٹرائلز خطرے کی متضاد سطحوں پر مریضوں کے اختلاط کے نتیجے میں بقا میں فرق کو یاد کر سکتے ہیں۔ ہمارا مقصد ایک تاخیری حکمت عملی کے تحت گردوں کی تبدیلی کے علاج کے آغاز کے خطرے کی سطحوں پر ابتدائی بمقابلہ تاخیری حکمت عملی سے 60- دن کی اموات پر علاج کے اثرات کی متفاوتیت کا جائزہ لینا تھا۔

2. طریقے

ہم نے AKIKI، اور IDEAL-ICU کے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کے ڈیٹا کا استعمال کیا تاکہ تاخیری حکمت عملی کے لیے مختص کیے جانے کے بعد 48 گھنٹے کے اندر رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کے آغاز کے لیے ملٹی ویری ایبل لاجسٹک ریگریشن ماڈل تیار کیا جا سکے۔ اس کے بعد ہم نے کوکس ماڈل میں اسپلائن اصطلاحات کے ساتھ تعامل کا استعمال کیا تاکہ RRT کی شروعات کے پیش گوئی شدہ خطرات میں علاج کے اثرات کا اندازہ لگایا جاسکے۔

3. نتائج

ہم نے 1107 مریضوں کے ڈیٹا کا تجزیہ کیا (بالترتیب AKIKI اور IDEAL-ICU ٹرائل میں 619 اور 488)۔ جمع کردہ نمونے میں، ہمیں متضاد علاج کے اثرات (P=0.023) کے ثبوت ملے۔ 48 گھنٹے کے اندر رینل ریپلیسمنٹ تھراپی شروع کرنے کے درمیانے درجے کے زیادہ خطرہ والے مریضوں کو ابتدائی حکمت عملی سے فائدہ ہوا ہو گا (مطلق خطرے کا فرق، −14 فیصد؛ 95 فیصد اعتماد کا وقفہ، −27 فیصد سے −1 فیصد)۔ دوسرے مریضوں کے لیے، ہمیں گردوں کی تبدیلی کی تھراپی شروع کرنے کی ابتدائی حکمت عملی سے فائدہ کا کوئی ثبوت نہیں ملا لیکن نقصان کا رجحان (مطلق خطرے کا فرق، 8 فیصد؛ 95 فیصد اعتماد کا وقفہ، درمیانی کم خطرہ والے مریضوں میں −5 فیصد سے 21 فیصد )۔

4. نتائج

ہم نے ابتدائی بمقابلہ گردوں کی تبدیلی کے علاج کے آغاز کی تاخیری حکمت عملی کے علاج کے اثرات کی طبی لحاظ سے درست متفاوت کی نشاندہی کی ہے جو گردے کی طلب اور صلاحیت کی مماثلت کی مختلف ڈگریوں کی عکاسی کر سکتی ہے۔

5. مطلوبہ الفاظ

شدید گردے کی چوٹ، رینل ریپلیسمنٹ تھراپی، علاج کے اثر کی متفاوت، ذاتی دوا۔

Cistanche tubulosa کیا ہے یہ جاننے کے لیے یہاں کلک کریں۔

تعارف

شدید گردے کی چوٹ (AKI) شدید بیمار مریضوں میں سے تقریباً نصف کو متاثر کرتی ہے اور اس کا تعلق زیادہ اموات اور طویل مدتی نتیجہ [1] سے ہے۔ 1960 کی دہائی میں انتہائی نگہداشت کے یونٹس (ICU) میں متعارف ہونے کے بعد سے، گردوں کی تبدیلی کی تھراپی (RRT) AKI کے علاج میں ایک پیش رفت ثابت ہوئی ہے، جس نے بے شمار جانیں بچائی ہیں۔ تاہم، شدید AKI والے مریضوں میں RRT شروع کرنے کا بہترین وقت متنازعہ رہا ہے۔ یہ متضاد مفروضوں سے واضح ہوتا ہے کہ حالیہ ملٹی سینٹر رینڈمائزڈ کنٹرولڈ ٹرائلز (RCTs) [3-5] کے نمونے کے سائز کے حساب کتاب میں ابتدائی یا تاخیر سے RRT شروع کرنے کی کون سی حکمت عملی دوسرے سے برتر ہوگی۔ مزید برآں، تین ٹرائلز — جو اس موضوع پر سب سے بڑے ہیں — نے دونوں میں سے کسی ایک حکمت عملی سے بقا کا کوئی فائدہ ظاہر نہیں کیا۔ اسی طرح، حالیہ میٹا تجزیوں نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ، جان لیوا حالات کی عدم موجودگی میں، RRT شروع کرنے کے وقت نے بقا کو متاثر نہیں کیا [6، 7]۔

حتمی نتائج کی کمی کی ایک تجویز کردہ وجہ ان آزمائشوں میں شامل مریضوں کی متفاوت بنیادی خصوصیات میں مضمر ہے [8]۔ ممکنہ فوائد اور دی گئی ابتدائی حکمت عملی سے ممکنہ نقصانات کے ساتھ مریضوں کو ملانے کے نتیجے میں بقا میں معنی خیز اختلافات چھوٹ گئے ہوں گے۔ مثال کے طور پر، کوئی یہ قیاس کر سکتا ہے کہ ابتدائی RRT شروع کرنے کی حکمت عملی ان مریضوں کے لیے نقصان دہ ہے جو اسے تاخیری حکمت عملی کے تحت کبھی شروع نہیں کریں گے۔ جب تاخیری حکمت عملی کو لاگو کیا جاتا ہے، ہم نے مشاہدہ کیا کہ ایک تہائی اور نصف کے درمیان مریضوں نے کبھی بھی RRT شروع کرنے کے لازمی معیار پر پورا نہیں اترا۔ اس کے برعکس، ماہرین نے قیاس کیا ہے کہ وہ مریض جو ابتدائی ابتدائی حکمت عملی سے فائدہ اٹھانے کے لیے حساس ہوں گے وہ ہیں جو تاخیری حکمت عملی کے تحت 48 گھنٹے کے اندر RRT شروع کریں گے [9]۔

ایک فرد کی خصوصیات کے مطابق مزید مریض کا انتظام انتہائی نگہداشت کی ادویات [10] اور AKI [11] میں متوقع ہے۔ اس سلسلے میں، "ایک وقت میں ایک متغیر" کے روایتی ذیلی گروپ کے تجزیے بامعنی نتائج دینے میں ناکام رہتے ہیں کیونکہ وہ مریض کی خصوصیات میں تمام متعلقہ ہیٹروجنیٹی کو مکمل طور پر گرفت میں نہیں لے سکتے ہیں [12]۔ اس کے برعکس، ملٹی وی ایبل ماڈلز کا استعمال کرتے ہوئے نقطہ نظر متفاوت علاج کے اثرات (HTE) کے چیلنج سے نمٹنے کی صلاحیت رکھتے ہیں [13]۔

گردے کی طلب اور صلاحیت کی مماثلت کا تصور RRT کے آغاز کو ذاتی بنانے کے لیے مفید ہو سکتا ہے، لیکن اس کی جانچ مضبوط طبی ڈیٹا پر نہیں کی گئی ہے [14]۔ اس مطالعہ میں، ہم یہ جانچنا چاہتے تھے کہ آیا طلب اور صلاحیت کی مماثلت کا اندازہ لگانے سے RRT کی شروعات کی حکمت عملیوں کی رہنمائی ہو سکتی ہے۔ ہم نے قیاس کیا کہ ابتدائی RRT شروع کرنے کی حکمت عملی تاخیری حکمت عملی کے تحت RRT شروع کرنے کے کم خطرے والے مریضوں کے لیے غیر ضروری یا نقصان دہ ہے۔ اور زیادہ خطرہ والے مریضوں کے لیے فائدہ مند۔ اسی مناسبت سے، ہم نے RRT ٹائمنگ پر دو بڑے ملٹی سینٹر RCTs کے ڈیٹا کا استعمال کیا تاکہ RRT کے آغاز کے لیے 48 گھنٹے کے اندر خطرے کی پیشن گوئی کا ماڈل تیار کیا جا سکے جس کے بعد تاخیر کی حکمت عملی کو مختص کیا گیا اور پھر پیش گوئی شدہ خطرات کی سطح کے اندر علاج کے اثرات کا تخمینہ لگایا گیا۔

Cistanche ضمیمہ

طریقے

1. اخلاقی منظوری اور تحقیق کی شفافیت

AKIKI اور IDEAL-ICU ٹرائلز کو تمام شریک مراکز کے لیے مجاز فرانسیسی قانونی حکام (Comité de Protection des Personnes d'Ile de France VI، ID RCB 2013-A00765-40، NCT01932190 کے لیے AKIKI اور Comité de Protection des Personnes Est I ID RCB 2012-A{00519-34 برائے IDEAL-ICU)، اور مریض یا رشتہ داروں کی رضامندی شامل کرنے سے پہلے حاصل کی گئی تھی (سوائے ہنگامی حالات کے جہاں ادارہ جاتی جائزہ بورڈ کی طرف سے موخر رضامندی کی اجازت دی گئی تھی۔ )۔ ہم نے شفاف طریقے سے PATH [15] اور TRIPOD [16] بیانات کے بعد اپنے تجزیے کی اطلاع دی۔

2. ڈیٹا کا ماخذ

مطالعہ کے نمونے میں AKIKI اور IDEAL-ICU کے شرکاء شامل تھے، دو ملٹی سینٹر RCTs جو فرانس میں کیے گئے تھے۔ AKIKI کا ٹرائل ستمبر 2013 سے جنوری 2016 تک 31 ICUs میں کیا گیا اور شدید AKI والے 619 مریضوں کو بھرتی کیا گیا جنہیں مکینیکل وینٹیلیشن، کیٹیکولامین انفیوژن، یا دونوں کی ضرورت تھی (زیادہ تر سیپٹک شاک کے ساتھ)۔ IDEAL-ICU ٹرائل جولائی 2012 سے اکتوبر 2016 تک 29 ICUs میں بھرتی کیا گیا تھا اور اس میں شدید AKI اور سیپٹک شاک والے 488 مریض شامل تھے۔ دونوں ٹرائلز تصادفی طور پر (1:1) مریضوں کو RRT شروع کرنے کی ابتدائی یا تاخیری حکمت عملی کے لیے تفویض کیے گئے۔ ان میں سے کسی بھی آزمائش نے 60-دن کی اموات پر دو حکمت عملیوں کے درمیان کوئی خاص فرق نہیں دکھایا۔ تاخیر کی حکمت عملی نے AKIKI اور IDEAL-ICU ٹرائلز میں بالترتیب 49 فیصد اور 38 فیصد مریضوں میں RRT کی ضرورت کو ٹال دیا۔

3. نتائج

اس مطالعہ کا بنیادی نتیجہ 60 دن میں موت تھا۔ ثانوی نتائج میں RRT، مکینیکل وینٹیلیشن، اور 28 دنوں میں انتہائی نگہداشت سے پاک کئی دنوں میں درمیانی فرق شامل ہیں [17] خطرے کی ایک ہی سطح پر۔

4. پیشن گوئی ماڈل کی ترقی

ہم نے تاخیری حکمت عملی کے لیے مختص کرنے کے بعد 48 گھنٹے کے اندر RRT کے آغاز کے لیے خطرے کی پیشن گوئی کا ماڈل تیار کیا۔ اخذ کرنے کا نمونہ 550 مریضوں پر مشتمل تھا جنہیں AKIKI (n=308) اور IDEAL-ICU (n=242) ٹرائلز کے تاخیری بازو کے لیے مختص کیا گیا تھا۔ تاخیری حکمت عملی کے آغاز کے بعد 48 گھنٹے کے اندر RRT شروع ہونے کی پیشین گوئی کرنے کے لیے ہم پہلے سے طے شدہ 14 پیش گوئوں کا استعمال کرتے ہوئے ایک لاجسٹک ریگریشن ماڈل فٹ کرتے ہیں۔ امیدوار کی پیشین گوئی کرنے والے متغیرات کو بے ترتیب ہونے سے پہلے پری رینڈمائزیشن اہلیت کی اسکریننگ یا کلینیکل امتحان سے لے کر RRT شروع کرنے کی تاخیری حکمت عملی میں شامل کیا گیا تھا اور اس میں عمر (سال)، جنس (مرد بمقابلہ خواتین)، پوٹاشیم کی سطح (mmol/L)، خون میں یوریا نائٹروجن کی سطح شامل تھی۔ (mmol/L)، pH (unitless)، بیس لائن پر کریٹینائن پر اندراج کے وقت کریٹینائن کا تناسب (یونٹ کے بغیر)، پیشاب کی پیداوار (<200 ml/day vs≥200 ml/day, as was already categorized in the data), SOFA score at enrollment (unitless), weight (kg), heart failure (yes vs no), hypertension (yes vs no), diabetes mellitus (yes vs no), cirrhosis (yes vs no), non-corticosteroid immunosuppressive drug (yes vs no). Missing data were handled through multiple imputations by chained equations using outcomes as well as all aforementioned predictors in the imputation models [18]. Five independent imputed data sets were generated and analyzed separately. The nonlinearity of each continuous variable was assessed through penalized spline regression. All continuous variables appeared roughly linearly associated with the logit of the outcome probability; hence, no non-linear terms were used.

دو حکمت عملیوں کا استعمال کیا گیا تھا تاکہ پیشن گوئی کرنے والوں کو منتخب کرنے کے لئے اعداد و شمار کے ساتھ استعمال کیا جا سکے [19]۔ سب سے پہلے، ہم نے ایک پسماندہ انتخاب کے طریقہ کار کے ساتھ ماڈل کو آسان بنانے کے لیے پولڈ ریگریشن گتانک کے لیے والڈ ٹیسٹ کا استعمال کیا، P- ویلیو کٹ آف کے ساتھ اکائیکی معلومات کے معیار کے استعمال کی نقل کرتے ہوئے (جیسے، 0 کا کٹ آف .157 1 ڈی ایف کے ساتھ متغیر کے لیے)۔ اس کے بعد ہم نے ہر ایک لگائے گئے ڈیٹا سیٹ میں ایک روایتی پسماندہ خاتمے کے طریقہ کار کا استعمال کیا اور سب سے زیادہ لگائے گئے ڈیٹا سیٹس میں منتخب کردہ متغیرات پر مشتمل ماڈل کو برقرار رکھا۔ دونوں حکمت عملیوں نے ایک ہی متغیر کا انتخاب کیا۔ ہر ایک منتخب متغیر کے درمیان دو بہ دو تعاملات کو پھر پولڈ ریگریشن کوفیشینٹس کے لیے والڈ ٹیسٹ کا استعمال کرتے ہوئے جانچا گیا۔ اعلی آرڈر کی بات چیت پر غور نہیں کیا گیا۔ ریگریشن گتانک کے تخمینے اور ان کی مختلف حالتوں کو اس کے بعد لگائے گئے ڈیٹا سیٹوں میں جمع کیا گیا تھا [20]۔

ماڈل کی پیش گوئی کرنے کی صلاحیت کا اندازہ کرنے کے لیے، ہم نے اخذ کردہ نمونے میں سب سے پہلے ظاہری امتیاز (c-statistic) اور انشانکن (پیش گوئی شدہ خطرے کے پانچویں حصے کے حساب سے درجہ بندی) کا حساب لگایا۔ سی-اعداد و شمار اس بات کی پیمائش کرتا ہے کہ ماڈل ان مریضوں کے درمیان کتنی اچھی طرح سے امتیاز کرتا ہے جنہوں نے تاخیری حکمت عملی مختص کرنے کے بعد 48 گھنٹے کے اندر RRT شروع کیا اور جنہوں نے نہیں کیا۔ انشانکن وکر، جس کا تخمینہ مقامی رجعت کا استعمال کرتے ہوئے لگایا گیا ہے [21]]، مشاہدہ شدہ تضادات بمقابلہ واقعات کے پیش گوئی شدہ امکانات اور پیشین گوئیوں کی درستگی کا اندازہ لگاتا ہے۔ ماڈل کی داخلی توثیق بوٹسٹریپنگ کے ذریعے کی گئی تھی، جو رجائیت کی درستگی اور رجائیت کے لیے ماڈل کی کارکردگی کی اجازت دیتا ہے [22]۔ متغیر انتخاب کی حکمت عملی کو 200 بوٹسٹریپ نمونوں میں دہرایا گیا، اور ان نمونوں اور اصل نمونوں میں ہر نمونے میں ماڈلز ft کی کارکردگی کا جائزہ لیا گیا۔ ان دونوں پرفارمنس کے درمیان فرق کو اوسط کیا گیا تھا اور اسے حد سے زیادہ امید پرستی کی پیمائش کے طور پر لیا گیا تھا۔ سی-اعداد و شمار کے ساتھ ساتھ کیلیبریشن انٹرسیپٹ اور ڈھلوان کو ظاہری کارکردگی کے میٹرکس سے حد سے زیادہ امید کے اقدامات کو گھٹا کر تعصب کے لیے درست کیا گیا تھا۔

Cistanche گولیاں

5. خطرے کی درجہ بندی

AKIKI (n{0}})، IDEAL-ICU (n=488)، اور پولڈ (n=1107) نمونوں میں، ہم نے پیش گوئی کیے گئے خطرے کے پانچویں حصے کے لحاظ سے مریضوں کی درجہ بندی کی۔ ہمارا آخری ماڈل۔ خطرے کے ہر پانچویں حصے میں، ہم نے ابتدائی اور ثانوی نتائج پر RRT آغاز کی ابتدائی بمقابلہ تاخیری حکمت عملی کا موازنہ کیا۔ سنسرنگ کے حساب سے، 60 ویں دن موت کا حساب Kaplan-Meier تخمینہ لگانے والے سے کیا گیا۔ چونکہ HTE بنیادی طور پر پیمانے پر منحصر تصور ہے [15]، ہم نے خطرے کے مطلق فرق اور خطرے کے تناسب کے پیمانے پر علاج کے اثرات کا جائزہ لیا۔ ہر پیمانے کے لیے، ہم نے علاج کے بازو کے درمیان تعامل کی اصطلاح اور ایک کاکس ماڈل میں پیش گوئی شدہ خطرے کے دو ناٹ قدرتی اسپلائن ٹرانسفارم [23] کا استعمال کرتے ہوئے خطرات کی سطحوں پر علاج کے اثر کے ہموار وکر کی گنتی کی۔ ہم نے متفاوت علاج اثر کے شواہد کا اندازہ کالعدم مفروضے کی جانچ کر کے کیا کہ علاج کے بازو اور پیش گوئی شدہ خطرے کے درمیان لکیری تعامل کا استعمال کرنے والا ایک کاکس ماڈل ڈیٹا کے ساتھ یکساں طور پر فٹ بیٹھتا ہے اور ایک کاکس ماڈل پیش گوئی شدہ خطرے کی سپلائن ٹرانسفارم کے ساتھ ملتے جلتے تعامل کا استعمال کرتا ہے۔ 24]۔ پچانوے فیصد اعتماد کے وقفے (95 فیصد CI) کا حساب بوٹسٹریپنگ (1000 تکرار) کے ذریعے کیا گیا۔ تمام تجزیے آر شماریاتی سافٹ ویئر ورژن 4.0.5 (ٹی آر فاؤنڈیشن) کا استعمال کرتے ہوئے کیے گئے تھے۔ مزید واضح طور پر، ہم نے ماڈل کی تعمیر اور اندرونی توثیق کے لیے rms پیکیج، بقا کے تجزیوں کے لیے بقا کا پیکیج، متفاوت علاج کے اثرات کی تشخیص کے لیے mgcv پیکیج، بوٹسٹریپ کے لیے بوٹ پیکج، اور متعدد نقائص کے لیے چوہوں کا پیکیج استعمال کیا۔ شفافیت اور تولیدی صلاحیت کے لیے، اس مطالعے میں استعمال ہونے والا کمپیوٹر کوڈ جرنل کی ویب سائٹ پر ایک اضافی فائل 1 کے طور پر دستیاب ہے۔

بحث

1. نتائج کا خلاصہ

اس مطالعہ میں، ہم نے ICU میں شدید AKI والے مریضوں میں تاخیری حکمت عملی کے لیے مختص کرنے کے بعد 48 گھنٹے کے اندر RRT کے آغاز کے لیے ایک پیشین گوئی ماڈل تیار کیا۔ ہم نے بعد میں اس ماڈل کی پیشین گوئیوں کو اسی طرح کے خطرے والے مریضوں کے ذیلی گروپوں (یعنی پانچویں) کی شناخت کے لیے استعمال کیا۔ اس کے بعد ہم نے اندازہ کیا کہ آیا RRT شروع کرنے کی ابتدائی بمقابلہ تاخیر کی حکمت عملی کا علاج اثر ان ذیلی گروپوں کے درمیان متفاوت تھا۔

ہم اس بات پر زور دیتے ہیں کہ اگرچہ ماڈل کی پیشین گوئیوں کی وجہ سے سمجھنا ہمیشہ نامناسب ہوتا ہے، لیکن موجودہ HTE کے معاملے میں، یہ تشریح مناسب ہے کیونکہ ہمارے ماڈل میں شامل تمام متغیرات کو بے ترتیب ہونے سے پہلے ماپا گیا تھا۔ ہمارے مرکزی تجزیے میں، ہم نے پیشین گوئی شدہ خطرات کی سطحوں پر کافی HTE پایا۔ بالائی باؤنڈری (یعنی خطرات کی بلند ترین سطحوں) کے علاوہ، HTE کی سمتیں ہماری متعین کردہ مفروضے کے ساتھ منسلک تھیں۔

طبی نقطہ نظر سے، ہمارے ماڈل سے پیش گوئی کی گئی خطرے کو ٹرائلز میں شامل مریضوں کے گردے کی طلب کی صلاحیت کی مماثلت کی شدت کے لیے ایک پراکسی کے طور پر دیکھا جا سکتا ہے۔ اس لینس کے ذریعے، ہمارے نتائج سے ظاہر ہوتا ہے کہ انتہائی شدید مریضوں کے لیے، ایک ناگوار حکمت عملی یعنی ابتدائی RRT غیر ضروری اور/یا نقصان دہ تھا (اے آر ڈی پیش گوئی شدہ خطرے کے آخری پانچویں حصے میں، 7 فیصد؛ 95 فیصد CI، −6 فیصد سے 20 فیصد)۔ یہ ہلکے شدید مریضوں کے بارے میں بھی درست معلوم ہوتا ہے (پیش گوئی شدہ خطرے کے دوسرے پانچویں حصے میں اے آر ڈی، 8 فیصد؛ 95 فیصد CI، - 5 فیصد سے 21 فیصد)۔ صرف وہ مریض جو ابتدائی RRT سے مستفید ہوتے دکھائی دیتے ہیں وہ زیادہ لیکن غیر معمولی خطرے میں ہیں (ARD پیش گوئی شدہ خطرے کے چوتھے پانچویں حصے میں، − 14 فیصد؛ 95 فیصد CI، − 27 فیصد سے −1 فیصد)۔ ان نتائج کی ایک تشریح یہ ہے کہ RRT جلد شروع کرنے سے کم شدید مریضوں کو نقصان پہنچ سکتا ہے کیونکہ انہیں اکثر ایسے ناگوار علاج کی ضرورت نہیں ہوتی ہے۔ دوسری طرف، ابتدائی RRT انتہائی شدید مریضوں کے لیے غیر ضروری ہو سکتا ہے کیونکہ ان کی تشخیص ممکنہ فوائد سے زیادہ ہو سکتی ہے۔ یا ابتدائی RRT کمزور توازن کے عدم استحکام کے ذریعے انہیں نقصان پہنچا سکتا ہے۔

اب تک، آر آر ٹی کے آغاز کی طلب کی صلاحیت اور ذاتی نوعیت کا تصور مضبوط طبی ڈیٹا کے تجزیہ پر انحصار نہیں کرتا تھا۔ 2021 کی زندہ بچ جانے والی سیپسس مہم کے رہنما خطوط ایک عملی نقطہ نظر کی دلیل دیتے ہیں: انتہائی نگہداشت کے یونٹ میں شدید AKI والے اور جان لیوا پیچیدگیوں والے تمام مریضوں کے لیے انتظار اور دیکھیں کی حکمت عملی تجویز کریں [25]۔

Cistanche اقتباس

2. طاقت اور حدود

ہم تسلیم کرتے ہیں کہ کافی بڑے نمونے کے سائز کو دیکھتے ہوئے، زیادہ جدید مشین سیکھنے کی تکنیک ممکنہ طور پر HTEs کا زیادہ درست تخمینہ لگا سکتی ہے۔ یہ تکنیکیں، جنہیں اکثر ایفیکٹ ماڈلنگ اپروچ کہا جاتا ہے، کا مقصد علاج کے اثر کی براہ راست ماڈلنگ کے ذریعے HTE کا اندازہ لگانا ہے [26]۔ قابل غور بات یہ ہے کہ وہ غلط تصریح اور اوور فٹنگ کا بھی خطرہ رکھتے ہیں اور اس لیے نمونے کے بڑے سائز کی ضرورت ہوتی ہے [27]۔ اس کے برعکس، ہم نے رسک ماڈلنگ اپروچ کو نافذ کرنے کا انتخاب کیا اور ذاتی ادویات کے لیے PATH کے رہنما اصولوں پر انحصار کیا [15]۔ الٹا، اس نے ہمیں طبی لحاظ سے آواز کا اندازہ کرنے کی اجازت دی، ایک ترجیحی مخصوص مفروضہ [9]۔ بلیک باکس الگورتھم کے مقابلے میں، ہمیں یقین ہے کہ ہمارے پیرامیٹرک ماڈلنگ کے طریقہ کار کی شفافیت محققین کو تشریح کے لیے ایک ونڈو فراہم کرتی ہے۔

ہمارے پیشین گوئی ماڈل کی اچھی کارکردگی کے باوجود، جیسا کہ متعصبانہ درست میٹرکس پر تشخیص کیا گیا ہے، ہمارے پیشین گوئی ماڈل کے لیے بیرونی توثیق کی عدم موجودگی ایک حد ہے۔ تاہم، ہمارے طریقہ کار میں، ماڈل کی پیشن گوئیاں محض ایک بہاوی مقصد کے لیے ہیں، یعنی HTEs کی تشخیص۔ خراب کارکردگی کا مظاہرہ کرنے والے ماڈل نے HTE کے ثبوت تلاش کرنے کی ہماری صلاحیت کو محدود کر دیا ہو گا جب علاج کے اثرات واقعی متضاد ہوں۔

آخر میں، دیگر مثالوں کے برعکس جہاں ترقی یافتہ ماڈلز کی پیشین گوئیوں کا کلینشین یا محققین آسانی سے حساب نہیں لگا سکتے، ہم نے اپنے نقطہ نظر کے لیے ایک صارف دوست ویب انٹرفیس نافذ کیا ہے۔ ہمیں یقین ہے کہ اس سے ہمارے نتائج کو مزید پھیلانے، نقل کرنے یا ان کو بہتر بنانے میں مدد ملے گی۔ ہم نے جان بوجھ کر ان کے 95 فیصد CI کے ساتھ تمام میٹرکس فراہم کرکے انفرادی علاج کے اثرات کے لیے غیر یقینی صورتحال پر زور دینے کا انتخاب کیا۔ ہمارا ماننا ہے کہ چونکہ کنٹرول شدہ ترتیبات میں فیصلہ سازی کے آلات کا جائزہ نہیں لیا گیا ہے، تاہم طبی فیصلے کو غالب ہونا چاہیے۔

3. مستقبل کی تحقیق کے لیے مضمرات

پریسجن میڈیسن تحقیق کا ایک فعال شعبہ ہے جس میں ابھی تک محدود طبی ایپلی کیشنز ہیں [28]۔ کارڈیالوجی [29] میں ڈیٹا سے چلنے والے فیصلے کی معاونت کے ٹولز دستیاب کرائے گئے ہیں، جبکہ انتہائی نگہداشت میں ایچ ٹی ای کو کرسٹلائڈ فلوئڈز [30] یا وینٹیلیشن کی حکمت عملیوں کے لیے دستاویز کیا گیا تھا [31] کیونکہ منفی ٹرائل کے نتائج بڑے پیمانے پر ہیں، HTE کو منقطع کرنے کو تحقیق کی ترجیح قرار دیا گیا تھا۔ اہم دیکھ بھال [32]. HTE کی شناخت انکولی آزمائشوں کے ڈیزائن کو بھی مطلع کر سکتی ہے [33]۔ مثال کے طور پر، افزودگی کے ٹرائلز جن میں صرف مریضوں کو بھرتی کیا جاتا ہے جو ابتدائی RRT شروع کرنے کی حکمت عملی سے فائدہ اٹھا سکتے ہیں، علاج کے اثرات کے بڑے سائز حاصل کر سکتے ہیں [34]۔

ہمیں یقین ہے کہ ہمارے مطالعے میں پیش کردہ رسک ماڈلنگ کا طریقہ کار سیپسس [35] کے لیے کورٹیکوسٹیرائڈز، معدے میں خون بہنے کی روک تھام کے لیے پروٹون پمپ روکنے والے [36]، یا شدید سانس کی تکلیف کے سنڈروم کے لیے ایکسٹرا کورپوریل میمبرین آکسیجنیشن [37] کے لیے متنوع علاج کے لیے قابل نقل و حمل ہے۔

جہاں تک RRT شروع کرنے کی حکمت عملیوں کا تعلق ہے، ہمارے نتائج کو ڈیٹا کے دیگر ذرائع اور طریقہ کار کا استعمال کرتے ہوئے مزید نقل کی ضرورت ہوگی۔ یہ کیسے ہو سکتا ہے دوگنا ہے۔ سب سے پہلے، جیسا کہ موجودہ مطالعہ میں ہے، محققین RRT شروع کرنے کی ابتدائی بمقابلہ تاخیری حکمت عملی کے جامد معاملے پر غور کر سکتے ہیں اور یا تو دوسرے RCT ڈیٹا یا مشاہداتی ڈیٹا کو مضبوط شماریاتی طریقوں کے ساتھ استعمال کر سکتے ہیں۔ دوسرا، محققین سوال کی بنیادی طور پر متحرک نوعیت کا حساب بھی لے سکتے ہیں۔ ایک طرف، AKI سٹیجنگ سسٹمز غلط طریقے سے بنیادی پیتھالوجی کے وقت کی عکاسی کرتے ہیں [38]؛ دوسری طرف تاخیری حکمت عملی کے تحت RRT شروع کرنے کو لازمی قرار دینے والے معیار کی تعریف کو بہتر کیا جانا چاہئے [39, 40]۔ اگرچہ مؤخر الذکر مسئلہ کو جدید کارآمد تشخیصی تکنیکوں سے حل کیا جا سکتا ہے [41]، سابقہ ​​کو جدید پیتھو فزیولوجیکل اسٹڈیز کے ذریعے حل کیا جا سکتا ہے۔ یہ دونوں نقطہ نظر، ہماری نظر میں، تکمیلی ہیں اور ہم سمجھتے ہیں کہ محققین کو دونوں سروں سے کھودنے کی کوشش کرنی چاہیے۔

Cistanche کیا ہے

AKIKI اور IDEALICU ٹرائلز کے اس ثانوی تجزیے میں، ہم نے تاخیری حکمت عملی کے بعد 48 گھنٹے کے اندر RRT شروع کرنے کے بنیادی خطرے کی سطحوں پر ابتدائی بمقابلہ تاخیری حکمت عملی کے HTE کے تصور کا ثبوت فراہم کیا ہے۔ دونوں آزمائشوں کے درمیان سخت مستقل مزاجی، ہمارے نتائج کو عملی طور پر لاگو کرنے سے پہلے نقل اور تطہیر کی ضرورت ہوگی۔ ہمیں یقین ہے کہ ہم نے جو رسک ماڈلنگ کا طریقہ کار بیان کیا ہے وہ صحت سے متعلق ادویات کے ایجنڈے کو آگے بڑھانے میں مدد کر سکتا ہے کیونکہ یہ اہم نگہداشت میں علاج کی وسیع اقسام پر لاگو ہو سکتا ہے۔

حوالہ جات

1. چاولہ LS، Eggers PW، Star RA، Kimmel PL. گردے کی شدید چوٹ اور گردے کی دائمی بیماری ایک دوسرے سے منسلک سنڈروم کے طور پر۔ این انگل جے میڈ۔ 2014؛371(1):58–66۔

2. پارسنز ایف ایم، ہوبسن ایس، بلیگ سی آر، میک کریکن بی ایچ۔ شدید الٹ جانے والی گردوں کی ناکامی میں ڈائیلاسز کا بہترین وقت۔ ایک بڑے سطح کے رقبے کے ساتھ ایک بہتر ڈائلائزر کی تفصیل اور قدر۔ لینسیٹ 1961؛ 1(7169):129–34۔

3. باربر ایس ڈی، کلیر-جہل آر، بورریڈجیم اے، ہرنو آر، مونٹینی ایف، بروئیر آر، وغیرہ۔ شدید گردے کی چوٹ اور سیپسس والے مریضوں میں رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کا وقت۔ این انگل جے میڈ۔ 2018؛ 379(15):1431–42۔

4. Gaudry S, Hajage D, Shortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. انتہائی نگہداشت کے یونٹ میں گردوں کی تبدیلی کے علاج کے لیے ابتدائی حکمت عملی۔ این انگل جے میڈ۔ 2016؛375(2):122–33۔

5. STARRT-AKI تفتیش کار، کینیڈین کریٹیکل کیئر ٹرائلز گروپ، آسٹریلیا اور نیوزی لینڈ کی انتہائی نگہداشت سوسائٹی کلینیکل ٹرائلز گروپ، یونائیٹڈ کنگڈم کریٹیکل کیئر ریسرچ گروپ، کینیڈین نیفرولوجی ٹرائلز نیٹ ورک، آئرش کریٹیکل کیئر ٹرائلز گروپ، وغیرہ۔ گردے کی شدید چوٹ میں رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کے آغاز کا وقت۔ این انگل جے میڈ۔ 2020؛383(3):240–51۔

6. فیاد AII، بومسچا DG، Ciapponi A. شدید گردے کی چوٹ کے لیے رینل ریپلیسمنٹ تھراپی شروع کرنے کا وقت۔ Cochrane Database Syst Rev. 2018. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010612.pub2/full.

7. Gaudry S, Hajage D, Benichou N, Chaïbi K, Barbar S, Zarbock A, et al. شدید شدید گردے کی چوٹ کے لیے رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کے ابتدائی آغاز کے مقابلے میں تاخیر: ایک منظم جائزہ اور بے ترتیب کلینیکل ٹرائلز کا انفرادی مریض ڈیٹا میٹا تجزیہ۔ لینسیٹ 2020؛395(10235):1506–15۔

8. Iwashyna TJ، Burke JF، Sussman JB، Prescott HC، Hayward RA، Angus DC۔ تنقیدی نگہداشت میں بے ترتیب آزمائشوں کی رپورٹنگ اور تجزیہ کے لیے علاج کے اثر کی متفاوتیت کے مضمرات۔ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2015;192(9):1045–51۔

9. باربر ایس ڈی، ڈارجنٹ اے، کوئنٹ جے پی۔ شدید گردے کی چوٹ اور سیپسس میں رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کا وقت۔ این انگل جے میڈ۔ 2019؛ 380(4):399۔

10. Shah FA، Meyer NJ، Angus DC، Awdish R، Azoulay É، Calfee CS، et al. سیپسس اور شدید سانس کی تکلیف کے سنڈروم میں صحت سے متعلق دوا کے لئے ایک تحقیقی ایجنڈا: ایک سرکاری امریکن تھوراسک سوسائٹی ریسرچ بیان۔ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2021؛204(8):891–901۔

11. Schaub JA، Heung M. شدید گردے کی چوٹ میں پریسجن میڈیسن: ایک امید افزا مستقبل؟ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2019؛ 199(7):814–6۔

12. Gaudry S, Hajage D, Shortgen F, Martin-Lefevre L, Verney C, Pons B, et al. گردوں کی مدد کا وقت اور سیپٹک جھٹکا اور شدید سانس کی تکلیف کے سنڈروم کا نتیجہ۔ AKIKI رینڈمائزڈ کلینیکل ٹرائل کا پوسٹ ہاک تجزیہ۔ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2018؛ 198(1):58–66۔

13. ہیمبرگ ایم اے، کولنز ایف ایس۔ پرسنلائزڈ میڈیسن کا راستہ۔ این انگل جے میڈ۔ 2010؛363(4):301–4۔

14. بوچرڈ جے، مہتا آر ایل۔ گردے کی شدید چوٹ میں کڈنی سپورٹ تھراپی کا وقت: ہم کس چیز کا انتظار کر رہے ہیں؟ ایم جے کڈنی ڈس۔ 2022؛ 79:417-26۔

15. وین کلورین ڈی، وردھان آر، کینٹ ڈی ایم۔ علاج کے اثر سے متعلق پیش گوئی کے نقطہ نظر Heterogeneity (PATH) بیان۔ این انٹرن میڈ۔ 2020؛ 172(11):776۔

16. کولنز GS، Reitsma JB، Altman DG، Moons KGM۔ انفرادی تشخیص یا تشخیص (TRIPOD): TRIPOD بیان کے لیے کثیر متغیر پیشین گوئی ماڈل کی شفاف رپورٹنگ۔ بی ایم جے 2015;350:g7594۔

17. Schoenfeld DA، Bernard GR، ARDS نیٹ ورک۔ شدید سانس کی تکلیف کے سنڈروم کے علاج کے کلینکل ٹرائلز میں افادیت کی پیمائش کے طور پر وینٹیلیٹر سے پاک دنوں کا شماریاتی جائزہ۔ کریٹ کیئر میڈ۔ 2002؛30(8):1772–7۔

18. وین بورین ایس. مکمل طور پر مشروط تفصیلات کے ذریعہ مجرد اور مسلسل ڈیٹا کے متعدد نقاط۔ Stat Methods Med Res. 2007؛16(3):219–42۔

19. Vergouwe Y، Royston P، Moons KGM، Altman DG. گمشدہ پیشن گوئی کے اعداد و شمار کے ساتھ پیشین گوئی ماڈل کی ترقی اور توثیق: ایک عملی نقطہ نظر۔ جے کلین ایپیڈیمیول۔ 2010؛63(2):205–14۔

20. Rubin DB، Schenker N. صحت کی دیکھ بھال کے ڈیٹا بیس میں ایک سے زیادہ تاثرات: ایک جائزہ اور کچھ ایپلی کیشنز۔ اسٹیٹ میڈ. 1991؛10(4):585–98۔

21. آسٹن پی سی، سٹیربرگ ای ڈبلیو۔ لوس اسمودرز کا استعمال کرکے لاجسٹک ریگریشن ماڈلز کے اندرونی اور بیرونی انشانکن کا گرافیکل جائزہ۔ اسٹیٹ میڈ. 2014؛33(3):517–35۔

22. ہیرل ایف ای، لی کے ایل، مارک ڈی بی۔ ملٹی ویری ایبل پروگنوسٹک ماڈلز: ماڈلز تیار کرنے میں مسائل، مفروضوں اور مناسبیت کا جائزہ لینا، اور غلطیوں کی پیمائش اور کمی۔ اسٹیٹ میڈ. 1996؛ 15(4):361–87۔

23. کولنز جی ایس، اوگنڈیمو ای او، کک جے اے، مناچ وائی ایل، آلٹ مین ڈی جی۔ پروگنوسٹک ماڈل کی کارکردگی پر مسلسل پیش گوئوں کو سنبھالنے کے لیے مختلف طریقوں کے اثرات کا اندازہ لگانا۔ اسٹیٹ میڈ. 2016؛35(23):4124–35۔

24. لکڑی SN. ایک توسیعی عمومی شدہ اضافی ماڈل کے ہموار اجزاء کے لیے p-values ​​پر۔ بائیو میٹریکا۔ 2013؛ 100(1):221–8۔

25. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. زندہ بچ جانے والی سیپسس مہم: سیپسس اور سیپٹک شاک کے انتظام کے لیے بین الاقوامی رہنما خطوط 2021۔ کریٹ کیئر میڈ۔ 2021;49(11):e1063–143۔

26. Künzel SR, Sekhon JS, Bickel PJ, Yu B. مشین لرننگ کا استعمال کرتے ہوئے مختلف قسم کے علاج کے اثرات کا تخمینہ لگانے کے لیے Metalearners۔ Proc Natl Acad Sci US A. 2019;116(10):4156–65۔

27. وین کلورین ڈی، بالن ٹی اے، سٹیربرگ ای ڈبلیو، کینٹ ڈی ایم۔ تعاملات کے ساتھ ماڈلز نے علاج کے اثرات کی متفاوتیت کو بڑھاوا دیا اور علاج کی غلطی کا شکار تھے۔ جے کلین ایپیڈیمیول۔ 2019؛ 114:72–83۔

28. کٹلر ڈی ایم۔ صحت سے متعلق ادویات کے دور سے ابتدائی واپسی۔ جما 2020؛323(2):109–10۔

29. Takahashi K, Serruys PW, Fuster V, Farkouh ME, Spertus JA, Cohen DJ, et al. پیچیدہ کورونری دمنی کی بیماری والے مریضوں میں پرکیوٹینیئس اور سرجیکل ریواسکولرائزیشن کے درمیان فیصلہ سازی کو انفرادی بنانے کے لیے SYNTAX سکور II کی دوبارہ ترقی اور توثیق: بیرونی ہم آہنگی کی توثیق کے ساتھ ملٹی سینٹر رینڈمائزڈ کنٹرولڈ SYNTAXES ٹرائل کا ثانوی تجزیہ۔ لینسیٹ 2020؛396(10260):1399–412۔

30. McKown AC، Huerta LE، Rice TW، Semler MW. متوازن کرسٹلائڈز بمقابلہ نمکین کی آزمائش میں بنیادی خطرہ کے ذریعہ علاج کے اثر کی متفاوتیت۔ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2018؛ 198(6):810–3۔

31. Calfee CS، Delucchi K، Parsons PE، Thompson BT، Ware LB، Matthay MA، et al. شدید سانس کی تکلیف کے سنڈروم میں ذیلی فینوٹائپس: دو بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز سے ڈیٹا کا ایک اویکت کلاس تجزیہ۔ لینسیٹ ریسپر میڈ۔ 2014؛2(8):611–20۔

32. Semler MW، Bernard GR، Aaron SD، Angus DC، Biros MH، Brower RG، et al. بالغ پلمونری اور اہم دیکھ بھال میں طبی تحقیق کی ترجیحات کی نشاندہی: NHLBI ورکنگ گروپ کی رپورٹ۔ ایم جے ریسپر کریٹ کیئر میڈ۔ 2020؛ 202(4):511–23۔

33. Gasparini M, Chevret S. 2050 میں انتہائی نگہداشت کی دوا: کلینیکل ٹرائلز ڈیزائن۔ انتہائی نگہداشت کا میڈ۔ 2019؛ 45(5):668–70۔

34. Kellum JA، Fuhrman DY. ہینڈ رائٹنگ دیوار پر ہے: جلد ہی AKI کے لیے ایک دوا ملے گی۔ نیٹ ریو نیفرول۔ 2019؛ 15(2):65–6۔

35. Stanski NL، Wong HR. سیپسس میں پروگنوسٹک اور پیشن گوئی افزودگی۔ نیٹ ریو نیفرول۔ 2020؛16(1):20–31۔

36. Granholm A, Marker S, Krag M, Zampieri FG, Thorsen-Meyer HC, KaasHansen BS, et al. بالغ ICU مریضوں میں پروفیلیکٹک پینٹوپرازول کے علاج کے اثر کی متفاوت: SUP-ICU ٹرائل کا پوسٹ ہاک تجزیہ۔ انتہائی نگہداشت کا میڈ۔ 2020؛46(4):717–26۔

37. Zochios V، Brodie D، Parhar KK. COVID-19 قلبی سانس کی ناکامی میں ECMO کی درست ترسیل کی طرف۔ ASAIO J. 2020؛ 66(7):731–3۔

38. Barasch J، Zager R، Bonventre JV. شدید گردے کی چوٹ: وضاحت کا مسئلہ۔ لینسیٹ 2017؛389(10071):779–81۔

39. Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, Lebbah S, Louis G, Moschietto S, et al. شدید گردے کی چوٹ (AKIKI 2): ایک ملٹی سینٹر، اوپن لیبل، بے ترتیب، کنٹرول ٹرائل کے لیے رینل ریپلیسمنٹ تھراپی کے آغاز کے لیے دو تاخیری حکمت عملیوں کا موازنہ۔ لینسیٹ 2021;397(10281):1293–300۔

40. Ostermann M, Lumlertgul N. شدید ڈائیلاسز کے لیے انتظار کریں اور دیکھیں: لیکن کب تک؟ لینسیٹ 2021؛397(10281):1241–3۔ 41. Nie X، Brunskill E، Wager S. سیکھنا کب سے علاج کی پالیسیاں۔ جے ایم اسٹیٹ ایسوسی ایشن 2021;116(533):392–409۔

François Grolleau1، Raphaël Porcher1، Saber Barbar2، David Hajage3، Abderrahmane Bourredjem4، Jean-Pierre Quenot5، Didier Dreyfuss6 اور Stephane Gaudry7

1 سنٹر آف ریسرچ ان ایپیڈیمولوجی اینڈ سٹیٹسٹکس (CRESS)، Université de Paris، French Institute of Health and Medical Research (INSERM U1153)، فرانسیسی نیشنل ریسرچ انسٹی ٹیوٹ برائے زراعت، خوراک، اور ماحولیات (INRAE)، پیرس، فرانس۔

2 انتہائی نگہداشت کا شعبہ، Nimes یونیورسٹی ہسپتال، Montpellier یونیورسٹی، Nimes، فرانس۔

3 INSERM، Institut Pierre Louis d'Epidémiologie et de Santé Publique, AP‑HP, Hôpital Pitié‑Salpêtrière, Dépar‑tement de Santé Publique, Center de Pharmacoépidémiologie, Parisneé, Soorboné, Center.

4 کلینیکل ایپیڈیمولوجی یونٹ، INSERM CIC1432، Dijon، اور کلینیکل انویسٹی گیشن سینٹر، کلینیکل ایپیڈیمولوجی/کلینیکل ٹرائلز یونٹ، Dijon Bourgogne University Hospital، Dijon، France۔

5 ڈیپارٹمنٹ آف انٹینسیو کیئر، François Mitterrand University Hospital, Lipness Team, INSERM Research Center, LNC-UMR1231 اور LabEx LipSTIC، اور INSERM CIC 1432، کلینیکل ایپیڈیمولوجی، یونیورسٹی آف برگنڈی، ڈیجون، فرانس۔

6 Université de Paris, Service de Médecine Intensive-Réanimation, Hôpital Louis Mourier, AP-HP اور INSERM, UMR S1155 "گردوں کی عام اور نایاب بیماریاں: مالیکیولر ایونٹس سے لیکر پریسجن میڈیسن تک"، سوربون یونیورسٹی، فرانس۔

7 Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, Hôpital Avicenne, APHP, UFR SMBH, Université Sorbonne Paris Nord, Bobigny, French National Institute