ہائیڈروکسیلیس کی کمی اور ٹرنر سنڈروم کی وجہ سے پیدائشی ایڈرینل ہائپرپلاسیا کا نایاب بقائے باہمی: ایک کیس رپورٹ اور مختصر ادب کا جائزہ

خلاصہ

The coexistence of congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency and Turner syndrome (TS) is rare. We report on a 6-year-old Portuguese girl with mosaic TS [45, XO(39)/47, XXX(21)] presenting with premature pubarche at the age of 5 years. Laboratory findings showed elevated 17-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone sulfate, androstenedione, and total testosterone, and her sex-determining region Y (SRY) was negative. CYP21A2 gene analysis revealed two mutations (c.[844G>ٹی] [CYP21A2del])، CAH کی غیر کلاسیکی شکل سے مطابقت رکھتا ہے۔ CYP21A2 ایلیل کو مکمل طور پر حذف کر دیا گیا ہے۔ 6 سال اور 4 مہینے میں، اس نے تیز رفتار ترقی کی رفتار پیش کی، اور ہائیڈروکارٹیسون 5 mg/m2/day کی خوراک پر شروع کیا گیا۔

ٹیسٹوسٹیرون کے لیے cistanche tubulosa کی خوراک کے لیے کلک کریں۔

یہ کیس ٹی ایس کے مریضوں کے فالو اپس میں وائریلائزیشن کے نشانات کی تلاش میں عالمی امتحانات کرنے کی ضرورت کو اجاگر کرتا ہے۔ یہ TS اور CAH کے رپورٹ شدہ جینیاتی امتزاج کی بھی حمایت کرتا ہے۔ اس لیے، چھوٹے قد کی غیر موجودگی میں بھی، SRY منفی اور وائرلائزیشن علامات والے TS مریضوں میں CAH کو ذہن میں رکھنا چاہیے۔

تعارف

ٹرنر سنڈروم (TS) نوجوان خواتین میں ایک عام جینیاتی عارضہ ہے اور اس کی خصوصیات بانجھ پن، قبل از وقت ڈمبگرنتی کی کمی، چھوٹا قد، اور دیگر اسامانیتاوں (1) سے ہوتی ہے۔ کچھ مریضوں میں کلاسیکی مونوسومی X (45, X) ہوتی ہے اور دوسروں کے پاس مختلف 45, X موزیکزم ہوتا ہے، بشمول موزیک مونوسومی X Y بیئرنگ سیل لائن کے ساتھ۔ TS کے مریضوں میں ہونے والی وائرلائزیشن کو Y کروموسوم بیئرنگ سیل لائن کی تلاش کا اشارہ دینا چاہیے، کیونکہ ان افراد کو مہلک گوناڈل ٹیومر پیدا ہونے کا خطرہ ہوتا ہے اور وہ مبہم جننانگ کے ساتھ ظاہر ہوسکتے ہیں، جیسا کہ پیدائشی ایڈرینل ہائپرپلاسیا (CAH) (2,3) .

CAH ثانوی سے 21-hydroxylase (21-OH) کی کمی خواتین میں وائرل ہونے کی سب سے عام وجوہات میں سے ایک ہے۔ اس کی تین شکلیں ہیں: کلاسیکی نمک ضائع کرنے والی، سادہ وائریلائزنگ، اور غیر کلاسیکی یا دیر سے شروع ہونے والی، مؤخر الذکر سب سے زیادہ عام قسم ہے (4)۔ CAH اور TS بہت نایاب بیماریاں نہیں ہیں، لیکن ان کا مجموعہ نایاب ہے اور ہو سکتا ہے الجھاؤ (4,5)۔ ہم ایک ساتھ موجود 21-OH کی کمی کے ساتھ TS کے معاملے کی اطلاع دیتے ہیں۔ دوسری حالت صرف مریض کی بلوغت کی علامات کی تشخیص کے ساتھ فالو اپ کے دوران پہچانی گئی۔ والدہ سے تحریری باخبر رضامندی حاصل کی گئی تھی۔

کیس کی رپورٹ

مریض، جو TS [45, XO(39)/47, XXX(21)] کے لیے موزیک کے طور پر جانا جاتا ہے، کی تشخیص amniocentesis کے دوران ہوئی اور بعد از پیدائش کیریٹائپ کے ذریعے اس کی تصدیق ہوئی۔ اسے 20 ماہ کی عمر میں پیڈیاٹرک اینڈو کرائنولوجی ڈیپارٹمنٹ میں بھیجا گیا تھا۔ اس کی پیدائش ایک 35-سال کی ماں کے دوسرے حمل سے ہوئی تھی۔ اس کا پیدائشی وزن 2,565 گرام، اس کی لمبائی 45 سینٹی میٹر اور اس کے سر کا طواف 32.5 سینٹی میٹر تھا۔

والدین غیر ہم آہنگ تھے۔ جسمانی معائنے پر، اس نے اچھی عمومی ظاہری شکل، نچلے بالوں کی لکیر، مائیکروگنتھیا، اور ٹینر اسٹیج 1 کے ساتھ پیش کیا۔ فالو اپ کے دوران، اسے بار بار اوٹائٹس میڈیا ہوا۔ ایکو کارڈیوگرافی، جو TS کے مریضوں میں معمول کی تحقیقات کے حصے کے طور پر کی گئی، نے کوئی پیتھالوجی کا انکشاف نہیں کیا۔ 5 سال اور 8 ماہ کی عمر میں، اس نے لیبیا مجورا (ٹینر اسٹیج 2 زیر ناف بال اور ٹینر اسٹیج 1 چھاتی) پر تین گہرے گھنے زیر ناف بالوں کے ساتھ قبل از وقت بلوغت پیش کی۔ اس کی اونچائی 109.2 سینٹی میٹر [-0.62 معیاری انحراف (SD)] اور اس کا وزن 19.4 کلوگرام (0.09 SD) تھا۔

لیبارٹری کے ابتدائی نتائج سے ظاہر ہوا کہ {{0}} ہائیڈروکسی پروجیسٹرون (17- OHP) 18 (003-0.9) ng/mL، dehydroepiandrosterone سلفیٹ 2.76 (<0.05-0.57) ug/mL, androstenedione 1.4 (0.08-0.5) ng/mL, total testosterone 0.3 (<0.03-0.1) ng/ml, LH <0.1 (0.02-0.3) mUI/mL and FSH 2.6 (1.0-4.2) mUI/mL (Table 1). Repeated laboratory work-up confirmed these results (Table 1). Renal and pelvic ultrasonography demonstrated normal kidneys without renal anomalies and a uterus with dimensions of 2.3x0.7x1.1 cm.

Both ovaries were 1.2x0.6 cm. Analysis of the sex-determining region Y (SRY) gene was negative. Analysis of the CYP21A2 gene revealed the presence of the mild variant c.844G>ٹی [پی. (Val282Leuc)] hemizygote میں 50 فیصد کے 21-OH کی انزیمیٹک سرگرمی سے وابستہ ہے، اور غیر فعال ایلیل کی موجودگی، CYP21A2 (CYP21A2del) کا مکمل حذف ہونا، جو {{8} کی null enzymatic سرگرمی سے وابستہ ہے۔ }اوہ۔

These results were consistent with a partial deficiency of 21-OH compatible with the nonclassical form of CAH. Her mother did not present with any of the genetic alterations and her father was a carrier of the mild variant c.844G>T. Her 13-year-old sister had recurrent otitis media and premature pubarche starting at the age of six. Her genetic testing also identified mild variant c.844G>T، CYP21A2 جین میں 50 فیصد 21-OH کی انزیمیٹک سرگرمی سے وابستہ ہے، heterozygosity میں، حالانکہ یہ CAH کی تشخیص کے لیے کافی نہیں تھا۔

بہن کی آخری لیبارٹری تشخیص میں سوڈیم 137 (136-146) mmol/L، پوٹاشیم 4.6 (3.5-5.1) mmol/L، 17-OHP 4.19 ({{1{{15}) ظاہر ہوا }}}}۔ .3 (0۔{21}}.32) ng/mL, LH 5.0 (<12.0) mUI/mL and FSH 4.1 (<9.6) mUI/mL.

6 سال اور 4 ماہ کی عمر میں، مریض کا وزن 24.3 کلوگرام (0.98 SD) تھا اور اس کی اونچائی 119.8 سینٹی میٹر (0.54 SD) تھی، تیز رفتار ترقی کے ساتھ (1{{) 10 ماہ میں 23}}.6 سینٹی میٹر)۔ ہائیڈروکارٹیسون کا علاج 5 mg/m2/day کی خوراک پر شروع کیا گیا۔ 6 سال اور 7 ماہ میں اس کے آخری دورے کے دوران، اس کا وزن 25.3 کلوگرام (1.03 SD) تھا، اور اس کی اونچائی 121.3 سینٹی میٹر (0.51 SD) تھی۔ لیبارٹری ورک اپ (ٹیبل 1) ہائیڈروکارٹیسون کے تحت 5 mg/m2/day کی خوراک پر انجام دیا گیا تھا، حالانکہ فاسد تعمیل کے ساتھ۔ پیچیدگیوں سے بچنے کے لیے علاج کی ضرورت کو تقویت ملی۔

بحث

ہم نے ٹرنر کیریوٹائپ کی موزیک شکل والی ایک 6- سالہ پرتگالی لڑکی میں 21-OH کی کمی کی وجہ سے CAH کا ایک نیا کیس بیان کیا۔ ہمارے مریض میں virilization کی پہلی علامت 5 سال کی عمر میں قبل از وقت بلوغت تھی۔ وہ ایک موزیکزم TS کے لئے جانا جاتا تھا، لیکن اس کے پاس صرف چند TS داغ تھے اور وہ چھوٹے قد کے ساتھ موجود نہیں تھیں۔

Laboratory investigation revealed elevated levels of 17-OHP and androgens, with normal sodium, potassium, FSH, LH, IGF1, cortisol, adrenocorticotropic hormone, active renin, and aldosterone levels. As is strongly recommended, an SRY gene analysis was performed and this was negative. Continuing the investigation, the rare occurrence of coexisting CAH was investigated (2). Her elevated basal 17-OHP level and the CYP21A2 gene analysis (CYP21A2 genotype: c.[844G>ٹی] [CYP21A2del]) نے 21-OH کی کمی کی غیر کلاسیکی شکل کی تشخیص قائم کی۔

چونکہ اس کی والدہ نے کوئی جینیاتی تبدیلی نہیں کی تھی، اس لیے یہ اندازہ لگانا ممکن ہے کہ CYP21A2 ایلیل کا مکمل حذف ڈی نوو ہوا ہے۔ 21-OH کی کمی والے متاثرہ مریضوں میں CYP21A2 ایللیس میں ڈی نوو میوٹیشن کی شرح کا اندازہ 1-2 فیصد لگایا گیا ہے۔ اس کی بہن کی جینیاتی جانچ نے غیر کلاسیکی CAH کی تصدیق نہیں کی، حالانکہ اس نے اسے مکمل طور پر مسترد کرنے کی بھی اجازت نہیں دی۔

ٹی ایس اور سی اے ایچ کے اس نایاب امتزاج کو پہلے ڈیل اربول ایٹ ال نے بیان کیا تھا۔ (6) 1983 میں۔ اب تک، TS اور CAH دونوں کے ساتھ 21-OH کی کمی کی وجہ سے ادب میں دس کیس رپورٹ ہوئے ہیں (1,2,3,5,6,7,8,9,10, 11)۔ پہلے رپورٹ کیے گئے زیادہ تر کیسز کے برعکس جن کی تشخیص مبہم جننانگ کی تحقیقات کے دوران TS کے طور پر کی گئی تھی یا ہم آہنگ تشخیص (2,3,6,7,8,9,10) کے ساتھ پیش کی گئی تھی، ہمارے معاملے میں، TS کی تشخیص ابتدائی طور پر کی گئی تھی۔ .

صرف تین معاملات جن میں TS ہونے کے بارے میں جانا جاتا ہے بعد میں CAH (1,5,11) کی تشخیص ہوئی۔ جیسا کہ ہمارے مریض میں، زیادہ تر پچھلے معاملات میں وائرلزم کی مختلف ڈگریاں تھیں (2)۔ ایک 28-سالہ عورت کا صرف ایک کیس جس نے IVF کے دوران اینڈومیٹریال ریسیپٹیویٹی کو کم کیا تھا اس میں وائرلزم ظاہر نہیں ہوا (1)۔ اسی طرح، آج تک بیان کیے گئے تمام معاملات، سوائے ایک کے، موزیک ٹرنر کیریٹائپ (2,8) تھی۔ ایک ساتھ موجود CAH کی تشخیص، خاص طور پر غیر کلاسیکی قسم، TS کے مریضوں میں مشکل ہے، کیونکہ عام علامات جیسے کہ چھوٹا قد، amenorrhea، اور hirsutism دونوں بیماریوں میں موجود ہو سکتے ہیں (2,11)۔

مزید برآں، کم عمری میں جیسا کہ ہمارے معاملے میں، ایک ساتھ موجود CAH کا پتہ لگانا اور بھی مشکل ہے، کیونکہ دونوں بیماریوں کی ان علامات میں سے کچھ، بشمول چھوٹے قد، ابھی تک ظاہر نہیں ہوئے ہیں۔ لہٰذا، TS (4) والے مریضوں میں معمول کے دورے میں وائرلائزیشن کی علامات کے لیے جینیاتی معائنے کو شامل کرنا، اور 17-OHP کی سطحوں کی پیمائش کرنا، خاص طور پر اعتدال سے لے کر شدید وائرلائزیشن (2) کی موجودگی میں ضروری ہے۔

TS اور CAH کے ساتھ مریضوں کی آخری اونچائی دونوں بیماریوں کی وجہ سے بگڑ جاتی ہے (3)۔ CAH کی وجہ سے بلامقابلہ ہائپر اینڈروجنزم ابتدائی کنکال پختگی کا باعث بن سکتا ہے۔ تاہم، یہ ترقی کی خرابی کو چھپا سکتا ہے، کیونکہ ترقی کی پلیٹوں کی قبل از وقت بندش مختصر آخری بلندیوں کی طرف لے جاتی ہے (2)۔ اس کے علاوہ، ناکافی ہارمون ریپلیسمنٹ تھراپی یا CAH کا زیادہ علاج بھی حتمی چھوٹے قد کا سبب بنتا ہے (7)۔ ایک ہی وقت میں، TS چھوٹے قد کا سبب بن سکتا ہے. تاہم، نایاب 45، X/47، XXX پچی کاری والے افراد میں چھوٹے قد کا پھیلاؤ صرف 64.3 فیصد ہے، یعنی خالص 45، X مونوسومی (95 فیصد سے زیادہ) (12) کے مقابلے میں بہت کم ہے۔

لہذا، ہمارے خیال میں مریض کی کیریٹائپ بہتر نشوونما کا باعث بن سکتی ہے۔ یہ قیاس کیا گیا ہے کہ یہ 47، XXX سیل لائنوں کی موجودگی سے متعلق ہوسکتا ہے کیونکہ ٹرپل-ایکس سنڈروم اکثر لمبے قد (12) کے ساتھ پیش کرتا ہے۔ اس کے باوجود، حتمی بالغ اونچائی کی ترقی ہارمون (GH) کے علاج کے بغیر ضمانت نہیں دی جاتی ہے (13).

اگرچہ سی اے ایچ کے مریضوں میں باقاعدگی سے پیروی اور علاج کے ساتھ اچھے نتائج حاصل کرنا ممکن ہے، ٹی ایس میں، سپرا فزیولوجیکل خوراکوں میں شروع کیا گیا جی ایچ علاج اور کم عمری (4 سال کی عمر سے پہلے) غیر موجودگی کے باوجود، کافی حد تک اونچائی کا باعث بن سکتا ہے۔ TS میں GH کی کمی (7,11)۔ TS اور CAH والے ایک سالہ مریض کے پچھلے کیس میں، گلوکوکورٹیکائیڈز اور منرلکورٹیکائیڈز کی مناسب خوراکوں کے ساتھ علاج کے علاوہ، GH کا علاج اس وقت شروع کیا گیا جب بعد میں نمو میں کمی دیکھی گئی (7)۔ ہمارے مریض کا قد چھوٹا نہیں تھا، شاید اسکیلٹل پختگی اور اس کی کیریٹائپ کے ذریعہ فراہم کردہ کچھ جزوی تحفظ کی وجہ سے، جیسا کہ پہلے بات کی گئی تھی۔

However, due to the coexistence of the two pathologies and irregular therapeutic compliance, her growth potential may be compromised. In our country, Portugal, GH treatment is approved for TS when there is a diagnosis confirmed by chromosomal analysis, chronological age >2 سال، ہڈیوں کی عمر<12 years before puberty, height <-2 SD, and z-score of the height velocity <10th percentile for 1 year. After improving our patient's compliance and adequately controlling her CAH, we can question whether our patient will benefit from the earliest possible GH treatment, because her height may never be <-2 SD, but growth may end too soon

نتیجہ

آخر میں، ہم نے 21-OH کی کمی اور موزیک TS کی وجہ سے CAH کی غیر کلاسیکی شکل کے ساتھ ایک مریض کو پیش کیا، جو قبل از وقت بلوغت کے ساتھ پیش ہوا۔ ہمارے بہترین علم کے مطابق، پرتگالی مریض میں اس نایاب امتزاج کی یہ پہلی رپورٹ ہے۔ لٹریچر کے جائزے سے پتہ چلتا ہے کہ یہ چوتھا کیس ہے جہاں سی اے ایچ کی تشخیص ٹی ایس کی تشخیص کے بعد ہوئی تھی۔ اگر TS والے مریضوں میں وائرلزم کی علامات پائی جاتی ہیں تو SRY کی غیر موجودگی میں نایاب ایک ساتھ موجود CAH پر شبہ کیا جانا چاہیے۔

رجوع کریں۔ences

1 Cohen MA، Sauer MV، Lindheim SR. 21-ہائیڈروکسیلیس کی کمی اور ٹرنر سنڈروم: اینڈومیٹریال ریسیپٹیویٹی میں کمی کی ایک وجہ۔ فرٹیل سٹرل 1999؛72:937-939۔

2. لی کے ایف، چان اے او، فوک جے ایم، میک ایم ڈبلیو، یو کے سی، لی کے ایم، شیک سی سی۔ ٹرنر سنڈروم والی چینی خاتون میں سادہ وائرلائزنگ 21-ہائیڈرو آکسیلیس کی کمی کی دیر سے پیشکش۔ ہانگ کانگ میڈ جے 2013؛ 19:268-271۔

3. Maciel-Guerra AT, Guerra G Jr, Marini SH, Matias Baptista MT, Marques-de-Faria AP. ٹرنر سنڈروم والی لڑکی میں کلاسیکی 21-ہائیڈروکسیلیس کی کمی کی وجہ سے خواتین کا سیوڈوہرمافروڈیتزم۔ کلین جینیٹ 1997؛51:351-353۔

4. Onder A، Aycan Z، Cetinkaya S، Kendirci HN، Bas VN، Agladioglu SY۔ ٹرنر سنڈروم والی نوجوان خواتین میں ہائیڈروکسیلیس کی کمی اور ایڈرینل فنکشن کا اندازہ۔ J Pediatr Endocrinol Metab 2012;25:681-685۔

5. ساگووا I، Stančík M، Pavai D، Kantárová D، Vaňuga A، Vaňuga P. VnitrLek 2018؛64:432- 436۔

6. del Arbol JL، Soto Más JA، Fernández-Abril JA، Raya Muñoz J، Martínez Tormo F، Gómez Rodríguez J، Gómez Capilla JA، Peña Yáñez A. Xchromosome کے لمبے بازو کے حذف ہونے کی وجہ سے پیدا ہونے والا ٹرنر سنڈروم ایڈرینوجینیٹل سنڈروم 21- ہائیڈروکسیلیس کی جزوی کمی کی وجہ سے ہوتا ہے۔ Rev Clin Esp 1983;171:67-71۔

7. Kendirci HN، Aycan Z، Çetinkaya S، Baş VN، Ağladıoğlu SY، Önder A. ایک نایاب مجموعہ: 21 ہائیڈروکسیلیس کی کمی اور ٹرنر سنڈروم کی وجہ سے پیدائشی ایڈرینل ہائپرپلاسیا۔ J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012;4:213-215۔

8. لاریزا ڈی ایم ایم، کاسکون ای، ڈینیئل پی، کوشین ایم۔ ٹرنر سنڈروم میں ہائیڈروکسیلیس کی کمی کی ایک جینیاتی اور ہارمونل تحقیقات 21-۔ میں: Pintor C، Muller EE، Loche S، New MI (eds)۔ ایڈوانسز ان پیڈیاٹرک اینڈو کرائنولوجی برلن اور ہائیڈلبرگ: پائتھاگورا پریس، میلانو اینڈ اسپرنگر-ورلاگ، 1992؛189-194۔

9. Montemayor-Jauregui MC, Ulloa-Gregori AO, Flores-Briseño GA. وابستہ ایڈرینوجینیٹل اور ٹرنر سنڈروم موزیکزم۔ پلاسٹ ری کنسٹر سرگ 1985؛75:877-881۔

10. ربانی بی، مہدیہ این، سیاریفر ایف، اشتیانی ایم ٹی، نیو ایم، پارسا اے، اکبری ایم ٹی، ربانی اے۔ 45، X/46، XX ٹرنر سنڈروم کے ساتھ ایک لڑکی، اور پیدائشی ایڈرینل ہائپرپلاسیا کی نمک ضائع کرنے والی شکل ریگولیٹری تبدیلیوں کے لئے. کلین لیب 2012؛58:1063-1066۔

11. Atabek ME, Kurtoğlu S, Keskin M. ٹرنر سنڈروم والی لڑکی میں کلاسیکی 21-ہائیڈروکسیلیس کی کمی اور انسولین کے خلاف مزاحمت کی وجہ سے فیمیل سیوڈوہرمافروڈیتزم۔ ترک جے پیڈیاٹر 2005؛47:176-179۔

12. Tang R, Lin L, Guo Z, Hou H, Yu Q. 45، X/47، XXX موزیکزم والی عورت میں ڈمبگرنتی ریزرو تشخیص: ایک کیس رپورٹ اور ادب کا جائزہ۔ مول جینیٹ جینومک میڈ 2019؛ 7:e00732۔ Epub 2019 8 مئی

13. Yoo SH, Ahn MB, Kim SH, Cho WY, Jung MH, Suh BK, Cho K. 45, X/47, XXX موزیک ٹرنر سنڈروم کا ایک کیس: گروتھ ہارمون کے علاج کے کلینیکل مظاہر اور اثر۔ جے جینیٹ میڈ 2020؛ 17:47-50۔

Isabel Inácio1، Joana Serra-Caetano2، Rita Cardoso2، Isabel Dinis2، Alice Mirante2

1Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Department of Endocrinology, Aveiro, پرتگال

2ہسپتال پیڈیاٹریکو ڈی کوئمبرا، شعبہ اطفال کی اینڈو کرائنولوجی، ذیابیطس اور نمو، کوئمبرا، پرتگال