حمل میں گردوں کی بیماری

رابطہ: emily.li@wecistanche.com

نتاشا اسلین

خلاصہ

گردوںبیماریزیادہ آمدنی والے ممالک میں تقریباً 3 فیصد حاملہ خواتین کو متاثر کرتی ہے۔ گردوں کی بیماری کا تعلق حمل میں بڑھتے ہوئے خطرات سے ہے جس میں پری ایکلیمپسیا، جنین کی نشوونما پر پابندی، اور زچگی کے گردوں کے کام کا نقصان شامل ہے۔ حمل سے پہلے کی منصوبہ بندی زچگی کے انتظام کو بہتر بنانے اور اس بات کو یقینی بنانے کے لیے ضروری ہے کہ عورت کو خطرات کا صحیح اندازہ ہو۔ حمل سے پہلے کی اچھی دیکھ بھال کو ایک مناسب مرکز میں کثیر الضابطہ انتظام کے ساتھ ملانا ماں اور بچے دونوں کے لیے خطرات کو کم کرنے میں مدد کرے گا۔

مطلوبہ الفاظ:دائمیگردہبیماری; حمل؛گردوںبیماری

گردہ کے لیے Cistanche کی مزید معلومات کے لیے کلک کریں۔

تعارف

حمل میں گردوں کی خرابی یا تو بنیادی گردوں کی بیماری کی وجہ سے ہو سکتی ہے یا طبی حالات کی ایک حد تک ثانوی۔ حمل میں نظر آنے والی گردوں کی سب سے عام حالتوں میں بار بار پیشاب کی نالی کے انفیکشن اور ریفلکس نیفروپیتھی، آئی جی اے نیفروپیتھی، لیوپس نیفرائٹس، ذیابیطس نیفروپیتھی، اور ہائی بلڈ پریشر گردوں کی بیماری شامل ہیں۔ حمل کے دوران گردوں کی بیماری میں مبتلا خواتین کا انتظام کرتے وقت بہت سارے عام موضوعات ہیں جن پر توجہ دینے کے ساتھ ساتھ بنیادی حالت کے مخصوص انتظام کی ضرورت ہے۔

دائمیگردہبیماری(CKD) مرحلہ 1 اور 2 نسبتاً عام ہے، جو بچے پیدا کرنے کی عمر کی تقریباً 3 فیصد خواتین میں پایا جاتا ہے، جب کہ CKD مرحلے 3e5 تقریباً 0.5 فیصد کو متاثر کرتے ہیں۔ گردوں کی بیماری میں مبتلا تمام خواتین کو حمل کے منفی نتائج کے زیادہ خطرہ کے طور پر درجہ بندی کرنے کا امکان ہے، تاہم، ہلکی بیماری میں مبتلا افراد کو عام طور پر یقین دلایا جا سکتا ہے کہ ان کا زیادہ امکان غیر پیچیدہ حمل ہو گا جس کا طویل مدتی پر بہت کم یا کوئی اثر نہیں ہو گا۔گردہ فنکشن. اس کے برعکس، ان خواتین کے لیے جو زیادہ اہم گردوں کی خرابی کے ساتھ حمل شروع کرتی ہیں، حمل ایک ناقابل واپسی کمی کو تیز کر سکتا ہے۔گردہفنکشناور حمل کے دوران منفی نتائج کے اہم خطرے سے وابستہ ہے۔

حمل میں گردوں کی بیماری کی ممکنہ پیچیدگیوں میں اسقاط حمل، ہائی بلڈ پریشر کی بیماری، پری ایکلیمپسیا، بڑھنے کی پابندی، قبل از وقت پیدائش، وینس تھرومبو ایمبولزم، اور پیرینیٹل موت کا زیادہ خطرہ شامل ہے۔ خطرے کی شدت پہلے سے موجود بیماری کے عمل، اس میں شامل اعضاء کے نظام، اور گردوں کے سمجھوتہ کی ڈگری پر منحصر ہے۔ ماں کے لیے، گردوں کی بیماری پر حمل کا اثر گردوں کے فنکشن میں مستقل بگاڑ کا خطرہ ہے جو ممکنہ طور پر ابتدائی مرحلے میں گردوں کی ناکامی کا باعث بنتا ہے۔

پہلے سے موجود گردوں کی بیماری والی خواتین کے حمل کے نتائج کا انحصار گردوں کی خرابی کی وجہ، ڈگری، اور پری ایکلیمپسیا جیسی اضافی حمل کی مخصوص پیچیدگیوں پر ہوتا ہے، جو اکثر گردوں کی بیماری والی خواتین میں حمل کو پیچیدہ بنا دیتے ہیں۔ قبل از حمل کریٹینائن نتائج کی پیشین گوئی کے ساتھ ساتھ حمل سے پہلے کے بلڈ پریشر اور پیشاب کی پروٹین کا ایک مفید نشان ہے۔ صرف ہلکی خرابی والی خواتین (کریٹینائن<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">گردہفنکشن, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) یا ڈائیلاسز پر، قبل از وقت ڈیلیوری، ترقی کی پابندی، اور پری ایکلیمپسیا کی شرحیں نمایاں ہیں۔ شدید خرابی والی خواتین کے لیے، 50 فیصد اپنے موجودہ گردوں کے فعل کا 25 فیصد سے زیادہ کھو دیں گی۔ اس کے علاوہ، ہائی بلڈ پریشر اور/یا پروٹینوریا کے ساتھ حمل شروع کرنے والی خواتین میں حمل کے دوران گردوں کے فعل کے بگڑنے کا آزادانہ طور پر زیادہ خطرہ ہوتا ہے، جو مستقل ہو سکتا ہے۔

یہ خطرات ہر عورت کے لیے انفرادی نگہداشت کے منصوبے کی ضرورت کو اجاگر کرتے ہیں، جس کا آغاز حمل سے پہلے ہونا چاہیے۔ ایک ماہر پرسوتی ماہر یا معالج کی طرف سے حمل سے پہلے کی مشاورت اس بات کو یقینی بنانے کے لیے ضروری ہے کہ خواتین مناسب طریقے سے تعلیم یافتہ ہوں اور وہ باخبر فیصلہ کر سکیں کہ آیا ذاتی مشورے کی بنیاد پر حمل شروع کرنا ہے۔ حمل کے دوران، ان خواتین کو فراہم کی جانے والی دیکھ بھال میں پھر ایک وسیع کثیر الثباتی ٹیم کو شامل کرنا چاہیے جس میں حاملہ خواتین کو گردوں کی بیماری کے ساتھ انتظام کرنے کا ماہر علم ہو۔

اس مضمون میں، ہم حمل کے دوران گردے میں ہونے والی معمول کی تبدیلیوں، حمل سے پہلے کی دیکھ بھال کے اصولوں، اور حمل کے انتظام کے بارے میں بات کریں گے، اس سے پہلے کہ ہر ایک سے سیکھنے کے نکات کے ساتھ 2 پیچیدہ مثالوں پر بات کریں۔

حمل میں عام گردوں کی جسمانی تبدیلیاں

حمل کے دوران گردے اہم جسمانی تبدیلیوں سے گزرتے ہیں اور حاملہ عورت میں ہونے والی نظاماتی ہیموڈینامک تبدیلیوں کو مربوط کرنے کا ایک اہم حصہ ہیں۔ حمل کے دوران گردوں میں خون کے بہاؤ میں 70 فیصد اضافہ ہوتا ہے اور جسمانی طور پر 80 فیصد خواتین میں گردوں کے سائز میں مجموعی طور پر 1 سینٹی میٹر تک اضافہ ہوتا ہے۔ اس کی وجہ جسمانی ہائیڈرونفروسس، گردوں میں خون کے بہاؤ میں اضافہ، اور سیال کی برقراری ہے۔ شرونی میں گریوڈ uterus کی پوزیشن کی وجہ سے ureters کا مکینیکل کمپریشن ہائیڈرونفروسس کی بنیادی وجہ ہے، ساتھ ہی ساتھ پروجیسٹرون کا ممکنہ اثر پیشاب کی نالی کے لہجے کو کم کرنے کے لیے ہے۔ Hydronephrosis 90 فیصد معاملات میں دائیں جانب زیادہ واضح ہوتا ہے اس حقیقت کی وجہ سے کہ دائیں ureter شرونی میں داخل ہونے سے پہلے ایک شدید زاویہ سے iliac اور ovarian کی وریدوں کو عبور کرتا ہے۔ ہائیڈرونفروسس اور جمع کرنے کے نظام کے پھیلاؤ سے جامد پیشاب کی ایک نمایاں مقدار پیدا ہوتی ہے، جو حمل کے دوران غیر علامتی بیکٹیریوریا کے پائیلونفرائٹس میں 40 فیصد زیادہ تبدیلی کی شرح میں حصہ ڈالتا ہے۔

حمل کے دوران گلومیرولر فلٹریشن کی شرح 50 فیصد بڑھ جاتی ہے، جس کے نتیجے میں کریٹینائن، یوریا اور یورک ایسڈ میں کمی واقع ہوتی ہے۔ تہہ خانے کی جھلی کے تاکنا کے سائز میں اضافہ ہوتا ہے، جو غیر حاملہ حالت کے مقابلے میں پروٹینوریا کی زیادہ ڈگری کی اجازت دیتا ہے۔

اینڈوکرائن فنکشن کے لحاظ سے، حمل کی بڑھتی ہوئی ضروریات کو پورا کرنے کے لیے رینن، وٹامن ڈی، اور اریتھروپائیٹین کی پیداوار میں اضافہ ہوتا ہے۔ رینن-انجیوٹینسن-الڈوسٹیرون سسٹم کا اپ ریگولیشن ہے جو سوڈیم اور پانی کو برقرار رکھنے اور پلازما کی توسیع کا باعث بنتا ہے، لیکن انجیوٹینسن 2 کے لیے نظاماتی غیر حساسیت کا مطلب ہے کہ نظامی عروقی مزاحمت کم ہو جاتی ہے اور بلڈ پریشر کم رہتا ہے۔

دائمیگردہبیماریعام حمل کے ان تمام جسمانی موافقت کو متاثر کرتا ہے۔ مثال کے طور پر، CKD والی خواتین حمل کے بڑھتے ہوئے مطالبات کو پورا کرنے کے لیے اپنے اینڈوکرائن فنکشن کو کافی حد تک بڑھانے کے قابل نہیں ہو سکتی ہیں اور نمایاں طور پر خون کی کمی کا شکار ہو سکتی ہیں، جس کے لیے اضافی erythropoietin اور وٹامن D کی ضرورت ہوتی ہے۔ بھاری پروٹینوریا اور اس کے نتیجے میں کم البومین کی سطح بھی تھرومبو ایمبولزم کے خطرے کو بڑھا دیتی ہے۔

حمل سے پہلے کی مشاورت/خطرے کی تشخیص

حمل سے پہلے کی مشاورت کا مقصد ہر عورت کو اس بات کی واضح تصویر دینا چاہئے کہ اس کے انفرادی ممکنہ حمل کے نتائج کیا ہوں گے، اپنے اور اس کے بچے دونوں کے لیے۔ اس میں یہ شامل ہو گا کہ حمل کا گردوں کے کام پر کیا اثر ہو سکتا ہے اور اس کے برعکس، گردوں کی بیماری کا حمل پر کیا اثر ہو سکتا ہے۔ بعض خطرات اکثر گردوں کے حالات میں عام ہوتے ہیں لیکن ہر ایک کا مطلق خطرہ مختلف ہوتا ہے۔ ان خطرات میں پری ایکلیمپسیا، قبل از وقت پیدائش، جنین کی نشوونما پر پابندی، این آئی سی یو میں داخلہ، اور گردوں کے کام کا خراب ہونا شامل ہیں۔ بنیادی طبی حالت کو بہتر بنا کر، مناسب معلومات اکٹھا کر کے، بیماری کی موجودہ حالت کی چھان بین کر کے، اور حمل سے پہلے علاج میں ایڈجسٹمنٹ کر کے ہمارا مقصد بہترین نتیجہ حاصل کرنا ہے، بشمول اگر مناسب ہو تو حمل میں تاخیر کرنا۔ جہاں ایک عورت کے گردے کی بیماری کی جینیاتی وجہ ہے، اسے وراثت کے خطرات اور اس کے اختیارات پر غور کرنے کے لیے جینیاتی مشاورت کے لیے بھیجا جانا چاہیے۔

حمل سے متعلق مشاورت اور بہتر نگہداشت کے انتظار کے دوران یہ یقینی بنانا بہت ضروری ہے کہ عورت مناسب مانع حمل استعمال کر رہی ہے۔ اعلی درجے کی گردوں کی ناکامی کے ساتھ بہت سی خواتین amenorrheic ہوسکتی ہیں اور اس غلط تاثر کے تحت کہ وہ حاملہ نہیں ہوسکتی ہیں۔ رکاوٹ کے طریقے، پروجیسٹرون پر مشتمل مانع حمل ادویات، اور انٹرا یوٹرن ڈیوائسز گردوں کی بیماری میں مبتلا افراد کے لیے سب محفوظ ہیں، سوائے ڈیپو پروویرا کے جو کہ اگر طویل مدتی استعمال کیا جائے تو ان لوگوں میں آسٹیوپوروسس کا خطرہ بڑھ جاتا ہے جو شدید CKD یا ڈائیلاسز پر ہیں۔ ان خواتین کے لیے جہاں حمل ان کی صحت کے لیے ایک اہم خطرہ بنتا ہے، طویل عرصے تک کام کرنے والے معکوس مانع حمل انتہائی قابل اعتماد اور موثر مانع حمل طریقہ پیش کرنے کے لیے سب سے زیادہ موزوں ہیں۔

ایک تفصیلی تاریخ اور امتحان، نیز بنیادی تحقیقات، مخصوص خطرات کی شناخت میں مدد کرے گی۔ اس میں بلڈ پریشر کی پیمائش، یوریا کے لیے سیرم بائیو کیمسٹری، الیکٹرولائٹس، اور کریٹینائن، خون کی مکمل گنتی، پیشاب کی ڈپ اسٹک، اور پروٹینوریا کی مقدار شامل ہونی چاہیے۔ گردوں کی نالی کی امیجنگ کی ضرورت ہو سکتی ہے اور ہائی بلڈ پریشر کی تاریخ والی خواتین میں، ای سی جی اور ایکو کارڈیوگرام مددگار ثابت ہو سکتے ہیں۔

حمل کے دوران مناسب ہونے کی جانچ کرنے کے لیے عورت کی دوائیوں کا جائزہ لیا جانا چاہیے۔ ٹیراٹوجینک ادویات کو بند کر دینا چاہیے اور اسے کسی مناسب متبادل کے ساتھ تبدیل کرنا چاہیے۔ نیورل ٹیوب کے نقائص کے خطرے کو کم کرنے کے لیے روزانہ فولک ایسڈ (5 ملی گرام) شروع کرنا چاہیے۔ گردوں کی بیماری میں مبتلا خواتین میں سب سے زیادہ عام دوائیوں کا سامنا کرنا پڑتا ہے ان میں اینٹی ہائپرٹینسیس، امیونوسوپریسنٹس اور حیاتیاتی ایجنٹ شامل ہیں۔
گردوں کی بیماری میں مبتلا خواتین میں استعمال ہونے والی سب سے عام اینٹی ہائپرٹینسی دوائیں ACE inhibitors (ACEi) اور angiotensin 2 receptor blockers (ARBs) ہیں، یہ دونوں حمل میں خاص طور پر دوسری اور تیسری سہ ماہی میں متضاد ہیں جب ان کا تعلق گردوں کی خرابی، oligohydramnios، سے ہوتا ہے۔ اور نوزائیدہ اینوریا۔ ACEian اور ARBs کے ساتھ پیدائشی خرابی کے ممکنہ بڑھتے ہوئے خطرے کے بارے میں پچھلے خدشات کو مزید مطالعات میں نقل نہیں کیا گیا ہے۔ اس لیے انفرادی طور پر اس بات پر غور کرنا ضروری ہے کہ آیا حمل سے پہلے ان دوائیوں کو روکنا ہے یا جب حمل کی تصدیق نہیں ہو جاتی ہے کیونکہ پہلے کا مطلب یہ ہو سکتا ہے کہ یہ ادویات فراہم کیے جانے والے گردوں کی حفاظت کے بغیر طویل مدت تک رہیں۔ بیٹا بلاکرز (عام طور پر لیبیٹالول)، کیلشیم چینل بلاکرز، یا میتھائل ڈوپا کو متبادل کے طور پر استعمال کیا جا سکتا ہے اور یہ ضروری ہے کہ حمل شروع کرنے سے پہلے بلڈ پریشر کو اچھی طرح سے کنٹرول کیا جائے۔

گردوں کی بیماری والی خواتین میں مختلف قسم کی مدافعتی ادویات استعمال کی جاتی ہیں اور بہت سی حمل میں محفوظ ہیں جن میں گلوکوکورٹیکائیڈز، کیلسینورین انحیبیٹرز (سائیکلوسپورین اور ٹیکرولیمس)، ایزاٹیوپرائن اور ہائیڈروکسی کلوروکین شامل ہیں۔ Mycophenolate mofetil، methotrexate، اور cyclophosphamide teratogenic ہیں اور حاملہ ہونے سے پہلے ان کو روک دینا چاہیے۔ خواتین کی ایک چھوٹی تعداد حیاتیاتی ایجنٹوں پر ہوگی جن میں سے زیادہ تر کو ٹیراٹوجینک نہیں دکھایا گیا ہے۔ نوزائیدہ امیونوسوپریشن کے خطرے پر کچھ خدشات کا اظہار کیا گیا ہے۔ اکثر یہ تجویز کیا جاتا ہے کہ انہیں نوزائیدہ فائدے کے لیے دوسرے سہ ماہی کے آخر میں روک دیا جانا چاہیے، تاہم، یہ ایک خطرہ/فائدہ کا فیصلہ ہے جو عورت اور اس کی بنیادی علاج کرنے والی ٹیم کے ساتھ مل کر لیا جانا چاہیے۔

حمل کے انتظام کے اصول

پہلے سے موجود تمام خواتینگردوںبیماریحمل اور بعد از پیدائش کی مدت کے دوران MDT تک رسائی ہونی چاہیے۔ ٹیم کے ارکان بیماری کی پیچیدگی کے لحاظ سے مختلف ہوں گے لیکن امکان ہے کہ ان میں زچگی کی دوائیوں میں دلچسپی رکھنے والا ایک ماہر امراض نسواں، اگر دستیاب ہو تو گردوں کے معالج یا زچگی کے معالج اور ایک اینستھیٹسٹ شامل ہوں۔

قبل از پیدائش کی دیکھ بھال

گردوں کی بیماری میں مبتلا زیادہ تر خواتین کی دیکھ بھال ان کے مقامی ہسپتالوں میں کنسلٹنٹ کی زیرقیادت قبل از پیدائش کی دیکھ بھال کے ساتھ کی جا سکتی ہے۔ زچگی کے ادویات کے نیٹ ورکس کی آمد کے ساتھ، رہنما خطوط تیار کیے جا رہے ہیں جو یہ بتاتے ہیں کہ کون سی خواتین مقامی طور پر ڈیلیوری کے لیے موزوں ہیں اور کن خواتین کو زیادہ ماہرانہ نگہداشت کی ضرورت ہے۔ 1 یہ بہت اہم ہے کہ خواتینگردوںبیمارینادانستہ طور پر تمام معمول کی قبل از پیدائش کی دیکھ بھال سے محروم نہ ہوں، بشمول پہلی سہ ماہی کی اسکریننگ اور معمول کے اسکین، اور مڈوائفری کے دورے۔

انفرادی خاتون کو لاحق خطرات کا از سر نو جائزہ اور حمل کے دوران درکار کسی بھی اضافی دیکھ بھال کے لیے ایک منصوبہ ابتدائی کنسلٹنٹ کی زیرقیادت قبل از پیدائش ملاقات پر کیا جانا چاہیے۔ گردوں کے مریضوں کو حمل کے دوران ہائی بلڈ پریشر کی بیماری کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے اور اس لیے انہیں ایسپائر ٹرائل کے نتائج کے مطابق حمل کے 12 ہفتوں سے رات کو 150 ملی گرام اسپرین لینے کا مشورہ دیا جاتا ہے۔ اور زبانی گلوکوز رواداری ٹیسٹ پر غور کیا جانا چاہئے۔ یوٹرن آرٹری ڈوپلر اسکریننگ تیسرے سہ ماہی میں اضافی نمو کے اسکینوں کے ساتھ پیش کی جانی چاہئے۔ نیفروٹک رینج پروٹینوریا تھرومبو ایمبولزم کے لئے ایک خطرہ عنصر ہے اور کم مالیکیولر وزن ہیپرین کو شروع کیا جانا چاہئے، حالانکہ اہم گردوں کی خرابی والی خواتین کو کم خوراک کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔ بلڈ پریشر کی نگرانی اور علاج کے لیے ایک منصوبہ بنایا جانا چاہیے، جس کا مقصد بی پی کو 135/85 mmHg یا اس سے کم پر برقرار رکھنا ہے۔

گردوں کی بیماری میں مبتلا تمام خواتین کے لیے بنیادی سیرم کریٹینائن کی پیمائش ہونی چاہیے (حمل میں استعمال کے لیے ای جی ایف آر کی توثیق نہیں کی جاتی ہے) اور پھر گردوں کے افعال میں تبدیلیوں کی نگرانی کے لیے حمل کے دوران وقفوں پر دہرایا جانا چاہیے۔ پہلے سے موجود پروٹینوریا والی خواتین کو پیشاب میں پروٹین کریٹینائن راشن یا البومین کریٹینائن ریشو کا استعمال کرتے ہوئے اس کی مقدار درست کرنی چاہیے۔ پروٹینوریا میں ہونے والی تبدیلیوں کی نگرانی کے لیے حمل کے باہر استعمال کیے جانے والے ٹیسٹ کو استعمال کرنا مددگار ثابت ہو سکتا ہے۔ گردوں کی بیماری والی کچھ خواتین کو پیشاب کے انفیکشن کا زیادہ خطرہ ہو سکتا ہے اور ممکنہ انفیکشن کی تحقیقات اور علاج کے لیے کم حد ہونی چاہیے۔

کچھ خواتین کے لئے اضافی پیروی کی ضرورت ہوسکتی ہے۔ جن لوگوں کو کیلسینورین انحیبیٹرز ہیں ان کو پورے حمل کے دوران ان کی سطح کی نگرانی کرنی چاہیے کیونکہ فارماکوڈینامکس حمل کی جسمانی تبدیلیوں سے بدل جاتی ہے۔ اینٹی Ro/La اینٹی باڈیز والی خواتین کو جنین کے ہارٹ بلاک کا پتہ لگانے کے لیے 18 سے 31 ہفتوں کے درمیان باقاعدگی سے جنین کے دل کی جانچ کی ضرورت ہوگی۔ خراب رینل فنکشن والی خواتین خون کی کمی کا شکار ہو سکتی ہیں اور انہیں erythropoietin کی ضرورت ہوتی ہے جو حمل کے دوران محفوظ ہے۔

باقاعدہ پیروی ضروری ہے، خاص طور پر تیسرے سہ ماہی میں، کسی بھی ترقی پذیر پیچیدگیوں کا پتہ لگانے کے لیے۔ موجودہ ہائی بلڈ پریشر اور پروٹینوریا والی خواتین میں پری ایکلیمپسیا کا پتہ لگانا مشکل ہو سکتا ہے۔ پلاسینٹل گروتھ فیکٹر (PGF) پر مبنی ٹیسٹنگ کا استعمال گردوں کی بیماری کے بگڑنے اور پری ایکلیمپسیا کے درمیان فرق کرنے میں مدد کر سکتا ہے۔

انٹرا پارٹم کی دیکھ بھال

ترسیل کا وقت اور طریقہ عام طور پر زچگی کے اشارے سے طے کیا جاتا ہے۔ عام حمل کے دوران، کریٹینائن کی سطح دوسری سہ ماہی میں کم ہو جائے گی اور پھر دوبارہ حمل سے پہلے کی سطح تک بڑھ جائے گی اور یہی بات گردوں کی بیماری والی بہت سی خواتین کے لیے بھی درست ہے۔ حمل سے پہلے کی ریڈنگز سے اوپر کریٹینائن کی سطح کو غیر معمولی سمجھا جانا چاہئے اور مریض کی مدت کے قریب آتے ہی حمل جاری رکھنے کے خطرات اور فوائد پر غور کیا جانا چاہئے۔ گردوں کے مریضوں کی اکثریت کے لیے نارمل اندام نہانی کی ترسیل مناسب ہوگی۔ اگر ایک ہی گردے یا گردے/ لبلبے کی پیوند کاری والی خواتین میں سیزرین سیکشن کی ضرورت ہے تو ایک سینئر سرجن کو موجود ہونا چاہیے اور اگر ممکن ہو تو یورولوجسٹ یا ٹرانسپلانٹ سرجن ہونا چاہیے۔ نیفروٹوکسک ادویات سے بچنے، سیال کے توازن کو ریکارڈ کرنے اور بلڈ پریشر کی نگرانی کے لیے خاص خیال رکھنا چاہیے۔ عام طور پر جنین کی مسلسل نگرانی کی سفارش کی جاتی ہے کیونکہ پیدائشی مریض کی شرح زیادہ ہوتی ہے۔ علاقائی ینالجیزیا/اینستھیزیا شاذ و نادر ہی متضاد ہے جب تک کہ ماں نے کم مالیکیولر وزن ہیپرین کی حالیہ خوراک نہ لی ہو۔ گردوں کی ثانوی توہین کو روکنے کے لیے سیال کی تبدیلی کے ساتھ PPH کا فوری علاج ضروری ہے۔

بعد از پیدائش کی دیکھ بھال

تمام خواتین کو ڈسچارج ہونے سے پہلے ایک واضح فالو اپ پلان اور ادویات کا جائزہ لینا چاہیے۔ وہ دوائیں جو حمل میں محفوظ ہیں دودھ پلانے کے لیے بھی محفوظ ہیں، جیسا کہ ACEis (Enalapril اور captopril) ہیں جنہیں بعد از پیدائش میں دوبارہ متعارف کرایا جا سکتا ہے۔ Calcineurin inhibitors والی خواتین کو اپنی خوراک کو حمل سے پہلے کی خوراکوں میں تبدیل کر دینا چاہیے۔ غیر سٹیرایڈیل اینٹی سوزش والی دوائیں گردوں کے فنکشن میں کمی کے ساتھ منسلک ہیں اور جب تک کہ خطرے کے ارد گرد ڈیٹا کو ملایا جاتا ہے تو گردوں کی خرابی والی خواتین میں جہاں ممکن ہو ان سے پرہیز کیا جانا چاہیے۔ مانع حمل پر تبادلہ خیال کیا جانا چاہئے اور پروجیسٹرون پر مبنی مانع حمل ادویات کا مشورہ دیا جانا چاہئے۔

کیس اسٹڈیز

کیس 1

C1 اپنی دوسری حمل میں ایک 31-سالہ خاتون تھی جسے ابتدائی طور پر اس کے مقامی ہسپتال میں بک کیا گیا تھا۔ اس نے اپنی پہلی حمل میں گردوں کے کام کی خرابی کے ساتھ پیش کیا تھا جس کی وجہ سے 36 ہفتوں میں قبل از وقت لیبر انڈکشن ہوئی تھی۔ بعد از پیدائش اس نے گردوں کی بایپسی سے انکار کر دیا تھا اور پھر وہ فالو اپ کرنے سے محروم ہو گئی تھی۔ اس کی بہن اور کزن کو بھی گردوں کی بیماری کے بارے میں جانا جاتا تھا حالانکہ وہ کسی خاص تشخیص سے واقف نہیں تھیں۔ وہ حمل کے درمیان ٹھیک رہی تھی جس میں سیال اوورلوڈ کی کوئی علامت نہیں تھی۔ پچھلی حمل کے اختتام پر اس کا ای جی ایف آر 35 تھا۔ اسے اینٹی فاسفولیپڈ سنڈروم کی بھی تشخیص ہوئی تھی۔

اسے علاقائی ترتیری مرکز میں بھیجا گیا تھا اور 20 ہفتوں کے حمل پر مشترکہ گردوں/پرسوتی کلینک میں دیکھا گیا تھا۔ ریفرل پر، اس کی کریٹینائن 306 تھی، جس کا EGFR 15، Hb 84، ACR 294 تھا اور اس کا علاج اسپرین 75 ملی گرام اور کم مالیکیولر ویٹ ہیپرین (LMWH) کی پروفیلیکٹک خوراک سے کیا جا رہا تھا۔ اس کا بی پی 124/78 ایم ایم ایچ جی تھا اور خون کی کمی کی وجہ سے اسے 18 ہفتوں میں پہلے ہی خون کی منتقلی ملی تھی۔ ابتدائی حمل میں کیے گئے اس کے گردے کے یو ایس ایس نے دو طرفہ طور پر چھوٹے گردے دکھائے۔
مریض کو اس کے ساتھی کے ساتھ دیکھا گیا اور اسے مشورہ دیا گیا کہ یہ بہت زیادہ خطرہ والی حمل ہے۔ اپنے اور بچے دونوں کے لیے خراب نتائج کے اہم خطرے کے ساتھ۔ چونکہ اس کا رینل فنکشن پہلے سے ہی خراب تھا، اس لیے آخری مرحلے میں گردوں کی ناکامی اور ڈائیلاسز کی ضرورت کے ساتھ اس کے مزید خراب ہونے کا امکان تھا۔ اسے یہ بھی بتایا گیا کہ اس کے گردے کو ہونے والا کوئی بھی نقصان ممکنہ طور پر ناقابل واپسی ہوگا۔ بچے کو قبل از وقت پیدائش کا بھی بہت زیادہ خطرہ تھا جس کے نتیجے میں بیماری اور اموات یا تو زچگی کی پیچیدگیوں جیسے پری ایکلیمپسیا یا جنین کی نشوونما پر پابندی تھی۔ حمل کے خاتمے کے آپشن پر جوڑے کے ساتھ تبادلہ خیال کیا گیا لیکن انکار کر دیا گیا۔
اس کے خون کی کمی کا علاج IV آئرن انفیوژن اور erythropoietin کے انجیکشن سے کرنے کا منصوبہ بنایا گیا تھا۔ 20000iu ہفتہ وار وٹامن ڈی کی سپلیمنٹ شروع کی گئی۔ قبل از پیدائش کلینک میں ہفتہ وار بنیادوں پر بلڈ پریشر اور رینل فنکشن کی کڑی نگرانی، uterine شریانوں کے ڈوپلرز، اور 24 ہفتوں سے الٹراساؤنڈ کے ذریعے جنین کی نشوونما کی نگرانی پر اتفاق کیا گیا۔ مریض کو ترتیری مرکز تک سفر کرنے میں دشواری کا سامنا کرنا پڑا لہذا اس کے مقامی یونٹ میں ہفتہ وار ملاقاتیں ترتیری مرکز میں MDT ٹیم کے ساتھ قریبی رابطہ کے ساتھ کی گئیں۔

23 ہفتوں تک اس کی کریٹینائن بڑھ کر 423 ہوگئی تھی اور اسے ایم ڈی ٹی ان پٹ کے لیے ہمارے ترتیری اسپتال میں داخل کیا گیا تھا۔ اس کے ساتھ جن اختیارات پر تبادلہ خیال کیا گیا وہ تھے؛

1. ہیموڈالیسس شروع کرنا اور حمل جاری رکھنا

2. ابھی حمل ختم کرنے کا انتخاب کرنا، یا

3. ابھی بہت وقت سے پہلے بچے کی پیدائش کرنا۔

مریض حمل کو جاری رکھنے کی خواہشمند تھی اور فیصلہ مریض، گردوں کے معالج اور ماہر امراض نسواں کے ساتھ کیا گیا تاکہ اس کے حمل کے نتائج کو بہتر بنانے کے لیے ڈائیلاسز شروع کیا جائے تاکہ اسے ہفتے میں 6 بار ڈائیلاسز شروع کیا جائے۔ یہ ابتدائی طور پر ٹرسٹیری سنٹر میں شروع کیا گیا تھا جہاں وہ داخل مریض رہیں کیونکہ اس کے لیے اپنے گھر سے روزانہ سفر کرنا ممکن نہیں تھا۔ اس کا اریتھروپائٹین اور نس میں لوہا جاری رکھا گیا تھا اور اس کی باقی ماندہ حمل کے لیے ایک سرنگ والی اندرونی جیولر لائن کے ذریعے ڈائلائز کیا گیا تھا۔ 24 ہفتوں میں ایک اسکین سے پتہ چلا کہ بچہ اچھی طرح سے بڑھ رہا ہے اور رحم کی شریان کے ڈوپلرز نارمل ہیں۔ اسے VTE پروفیلیکسس کے لیے LMWH کی آدھی خوراک دی گئی، اور اگرچہ وہ شدید خون کی کمی کا شکار رہی، لیکن بعد میں گردوں کے ٹرانسپلانٹ کی مناسبیت کو ذہن میں رکھتے ہوئے، اینٹی باڈی کی حساسیت کے خطرے کی وجہ سے خون کی منتقلی روک دی گئی۔ پھر بھی، اس کے گردوں کی بیماری کی کوئی وجہ معلوم نہیں ہوسکی تھی، اور حمل کے دوران گردوں کی بایپسی کروانا مناسب نہیں سمجھا گیا تھا، کیونکہ اس سے اس کے انتظام میں کوئی تبدیلی نہیں آئی ہوگی۔
نقل و حمل کی دشواریوں کی وجہ سے، اس کے لیے مقامی یونٹ میں ہیمو ڈائلیسس جاری رکھنے کا منصوبہ بنایا گیا اور اسے گھر سے چھٹی دے دی گئی۔ ہر 2 ہفتوں میں MDT جائزوں کے ساتھ اس کے انتظام کو بہتر بنانے کے لیے 2 یونٹوں کے درمیان قریبی رابطہ جاری رہا۔ 28 ہفتوں میں، بلڈ پریشر کو کنٹرول کرنے کے لیے روزانہ 40 ملی گرام نیفیڈیپائن شروع کی گئی، اور جنین کی نشوونما معمول پر رہی۔ مریض طبی لحاظ سے ٹھیک رہا اور اس کا بنیادی مسئلہ خون کی کمی جاری رہا۔ بالآخر 34 ہفتوں میں سیزیرین سیکشن کے ذریعے اس کی پیدائش ہوئی کیونکہ اس کا بلڈ پریشر کنٹرول کرنا مشکل ہو گیا تھا۔

مضبوط خاندانی تاریخ کو دیکھتے ہوئے سب سے زیادہ ممکنہ تشخیص خاندانی نیفروپیتھی تھی۔ اس نے حمل کے بعد ڈائیلاسز جاری رکھا اور صرف ایک سال بعد رینل ٹرانسپلانٹ ہوا۔

اہم نکات

حمل میں پہلی بار گردوں کی بیماری ظاہر ہو سکتی ہے۔ اس بات کو یقینی بنانا کہ مریض نے حمل کے بعد عمل کیا ہے ماں کی طویل مدتی صحت کی حفاظت کے لیے بہت ضروری ہے۔

2. اعلی درجے کی CKD والے مریضوں کو MDT کی شدید شمولیت کی ضرورت ہوتی ہے جس میں حمل کے دوران گردوں کی بیماری میں تجربہ کار گردوں کے معالج، زچگی کی دوا میں تجربہ رکھنے والے پرسوتی معالج یا زچگی کے ماہر، ہیموڈیالیسس کی ماہر نرسیں، اینستھیٹسٹ اور دائیاں شامل ہیں۔ حمل کے خراب نتائج کے حوالے سے عورت کے ساتھ مشکل بات چیت کرنا ضروری ہے اور حمل جاری نہ رکھنے کے آپشن پر بات کی جانی چاہیے۔

3. اس عورت کے نتائج میں ممکنہ طور پر پہلے ڈائیلاسز شروع کرنے سے بہتری آئی ہو گی اگر وہ حاملہ نہ ہوتی۔

حاملہ خواتین میں ڈائیلاسز کے اصول: تاریخی طور پر ڈائیلاسز پر پی ٹیئنٹس کے بہت خراب نتائج تھے، تاہم، ان میں بہتری آرہی ہے، غالباً استعمال کی جانے والی سخت حکومتوں کی وجہ سے۔ کیس سیریز سے پتہ چلتا ہے کہ فی ہفتہ 6 سیشن کے ساتھ ریگیمینز کے نتائج بہتر ہوتے ہیں، لیکن عورت کے معیار زندگی پر اس کا نمایاں اثر پڑتا ہے۔ سنٹرل لائن کیتھیٹرز اور سیپسس کی علامات کی نگرانی پر بہت زیادہ خیال رکھنا چاہیے۔ ہائپوٹینشن سے بچنا چاہئے کیونکہ اس سے نالی پرفیوژن متاثر ہو سکتا ہے۔ یوریا رکھنے کا مقصد<15e20>

کیس 2

C2 ایک 24-سالہ خاتون تھیں جنہوں نے اپنی پہلی حمل میں 8 ہفتوں کے حمل پر مشترکہ پرسوتی/واسکولائٹس کلینک کو پیش کیا۔ یہ ایک غیر منصوبہ بند حمل تھا اور اس نے پہلے سے کوئی تصوراتی مشاورت نہیں کی تھی۔ اس کی 12 سال کی عمر میں تشخیص شدہ سیسٹیمیٹک لیوپس ایریٹیمیٹوسس (SLE) کی تاریخ تھی۔ اس کی اہم علامات میں خارش، تھکاوٹ اور جوڑوں کا درد تھا۔ اس کی ریفریکٹری لیوپس نیفرائٹس کی ماضی کی تاریخ تھی۔ حمل سے پہلے اس کا علاج ریتوکسیماب، پریڈیسولون اور ہائیڈروکسی کلوروکوئن سے کیا گیا تھا۔ اسے اہم پروٹینوریا تھا لیکن وہ رامیپریل پر معمول کے مطابق تھی۔ اس کی دھڑکن کی تاریخ ایک عام 24- گھنٹے کے ٹیپ اور ایکو کارڈیوگرام کے ساتھ تھی اور اس کا علاج بائیسوپرولول سے کیا گیا تھا۔

جب اسے پہلی بار کلینک میں پیش کیا گیا تو اس کی جلد کا لیوپس فعال تھا۔ اس نے 6 ہفتوں میں ریمپریل اور پریڈیسولون کو روک دیا تھا جب اس کا حمل ٹیسٹ مثبت آیا تھا۔ اس کے خون کی بکنگ نے اسے Hb 90 g/dl کے ساتھ خون کی کمی ظاہر کی۔ اس کے گردوں کا کام معمول پر رہا لیکن اس کے پاس 175 ملی گرام/مول کے ACR کے ساتھ اہم پروٹین یوریا جاری رہا۔ وہ Anti Ro Antibody مثبت تھی لیکن anticardiolipin antibody منفی تھی۔ اسے پری ایکلیمپسیا، جنین کی نشوونما پر پابندی، اور قبل از وقت پیدائش سمیت فعال لیوپس نیفرائٹس کے ساتھ منفی نتائج کے خطرے کے بارے میں مشورہ دیا گیا تھا۔ جنین کے دل کے بلاک اور نوزائیدہ جلد کے دانے کے ساتھ اینٹی رو اینٹی باڈیز کے تعلق پر بھی تبادلہ خیال کیا گیا۔
قبل از پیدائش کی دیکھ بھال کے لیے ایک منصوبہ بنایا گیا تھا جس میں 18 ہفتوں میں برانن کی بازگشت اور 18 سے 30 ہفتوں کے درمیان ہر 1e2 ہفتوں میں برانن کے دل کا معائنہ، 22 ​​ہفتوں میں یوٹیرن آرٹری ڈوپلر اسکریننگ، 24 ہفتوں سے سیریل گروتھ اسکین، اور مشترکہ پرسوتی/ویسکولائٹس کلینک میں ماہانہ جائزہ شامل تھا۔ . اسے اسپرین اور کم مالیکیولر ویٹ ہیپرین پر شروع کیا گیا تھا تاکہ وینس تھرومبو ایمبولزم پروفیلیکسس کے خطرے کو کم کیا جا سکے۔ اس کا prednisolone روزانہ 10 ملی گرام کی خوراک پر دوبارہ شروع کیا گیا۔
حمل کے 10 ہفتوں تک اس کا پروٹینوریا خراب ہو گیا تھا اور اس کا اے سی آر بڑھ کر 286 ملی گرام/مول ہو گیا تھا۔ اسے ایزاتھیو پرائن پر شروع کیا گیا تھا اور اس کی پریڈیسولون کی خوراک میں اضافہ کیا گیا تھا۔ اس کے باوجود، 14 ہفتوں میں وہ ٹخنوں کی سوجن اور بڑے پیمانے پر دانے کے ساتھ ہسپتال میں پیش ہوئی۔ اس کا بلڈ پریشر 133/95 تھا اور اس کا Hb85 g/dl تھا۔ اس وقت شدید لیوپس ورم گردہ بھڑک اٹھنے کی تشخیص کی گئی تھی۔ خطرے سے آگاہ ہونے کے باوجود وہ حمل کے لیے بہت پرعزم رہی اور اس لیے اسے IV methylprednisolone کے ساتھ داخل کیا گیا اور اس کا علاج کیا گیا۔ اسے آئرن کا انفیوژن بھی دیا گیا، اس کے بلڈ پریشر کنٹرول کو بہتر بنانے کے لیے اس کے بائیسوپرول کو 5 ملی گرام تک بڑھا دیا گیا اور نیفیڈیپائن 20 ملی گرام بی ڈی شامل کیا گیا۔ وہ طبی لحاظ سے بہتر ہوئی اور ہفتہ وار فالو اپ کے ساتھ گھر چلی گئی اور اس کی نیفیڈیپائن کو مزید بڑھا کر 40 ملی گرام بی ڈی کر دیا گیا۔ باقاعدہ فالو اپ اپائنٹمنٹ کا اہتمام کیا گیا۔
21 ہفتوں میں اسے ٹانگوں میں سوجن، گھرگھراہٹ اور وزن میں اضافے کے ساتھ ہسپتال میں پیش کیا گیا۔ اس کا ACR دوبارہ بڑھایا گیا اور اس کا البومین 17 سال پر کم تھا۔ اسے سٹیرائڈز کا مزید کورس دیا گیا۔ 24 ہفتوں میں برانن کے اسکین نے دائیں بچہ دانی کی شریان میں مزاحمت میں اضافہ کے ساتھ معمول کی نشوونما ظاہر کی لیکن عام اوسط PI کے ساتھ۔
25 ہفتوں میں اسے دوبارہ سر میں درد، ورم اور بی پی 146/108 ایم ایم ایچ جی بڑھ گیا۔ اس کا ACR 231 تھا اور اسے furosemide 20 mg متبادل دنوں پر شروع کیا گیا تھا۔ اس خوراک کو اس کے سر درد اور چکر آنے کی علامات کے ساتھ متوازن کرنا تھا۔ اس کا البومین کم ہو کر 13 ہو گیا تھا۔
29 ہفتوں میں اسے سر درد، پیٹ میں درد، ورم، بڑھے ہوئے بلڈ پریشر اور پروٹینوریا کے ساتھ ہسپتال میں داخل کرایا گیا۔ معائنے پر، اس کے تیز اضطراب اور کلونس تھے۔ اس کا رینل فنکشن 50e75 کی بیس لائن کریٹینائن سے خراب ہو گیا تھا اور یوریا 6.5 سے بڑھ کر 9.6 ہو گیا تھا، اور وہ اولیگورک تھی۔ یہ ابتدائی طور پر پانی کی کمی کی وجہ سے سمجھا جاتا تھا اور اس نے ایک محتاط سیال بولس کا جواب دیا۔ اسے قبل از پیدائش سٹیرائڈز دی گئیں۔ تشخیصی چیلنج یہ تھا کہ آیا وہ مزید لیوپس فلیئر یا پری ایکلیمپسیا میں مبتلا تھی۔ اگلے ہفتے کے دوران، اس کا پروٹین یوریاسٹیبلائز ہو گیا لیکن نیفیڈیپائن کی خوراک بڑھانے اور میتھائلڈوپا کے اضافے کے باوجود اس کے بلڈ پریشر کو کنٹرول کرنا مشکل تھا۔ ویسکولائٹس ٹیم کے ساتھ ایم ڈی ٹی پر تبادلہ خیال کیا گیا جس نے محسوس کیا کہ بڑھے ہوئے بلڈ پریشر کو لیوپس کے بجائے حمل سے چلایا جا رہا ہے اور کوئی اضافی تھراپی نہیں تھی جس سے نتائج کو بہتر بنانے کا امکان ہو۔ اس لیے ڈیلیوری کا فیصلہ کیا گیا اور اس کو ڈیلیوری کو ذہن میں رکھتے ہوئے ایکلیمپسیا پروفیلیکسس اور فیٹل نیورو پروٹیکشن کے لیے میگنیشیم سلفیٹ پر شروع کیا گیا۔ اس نے ریڑھ کی ہڈی کی بے ہوشی کی دوا کے تحت 29þ5 پر فوری سیزرین کروایا۔

اس کے طویل مدتی سٹیرایڈ استعمال کی وجہ سے اسے ہائیڈروکارٹیسون کے ساتھ سٹیرایڈ کور دیا گیا تھا اور آپریشن کے بعد۔

پیدائش کے بعد اس کا بلڈ پریشر کئی دنوں تک بدستور خراب رہا، ابتدائی طور پر لیبیٹالول انفیوژن کی ضرورت تھی۔ اس کے بعد اسے ACEi پر دوبارہ شروع کیا گیا اور 8 دن کو مانع حمل مشورے کے ساتھ گھر سے رخصت کیا گیا۔

اہم نکات

1SLE ایک کثیر نظام کی بیماری ہے اور حمل کے نتائج کا انحصار متاثرہ اعضاء اور موجود اینٹی باڈیز پر ہوگا۔ حمل سے پہلے کی انفرادی مشاورت بہت ضروری ہے۔

2. لیوپس ورم گردہ حمل کے بدتر نتائج کے ساتھ منسلک ہوتا ہے اور خواتین کو اس وقت حاملہ ہونے کا مشورہ دیا جانا چاہئے جب بیماری پر قابو پا لیا جائے اور پرسکون ہو جائے

3. پری ایکلیمپسیا کی تشخیص انڈر لینگ ہائی بلڈ پریشر اور پروٹینوریا کے ساتھ مشکل ہو سکتی ہے اور تفریق تشخیص میں لیوپس کا بھڑکنا یا گردوں کے کام میں خرابی شامل ہونی چاہیے۔ اس صورت حال میں PGFl پر مبنی ٹیسٹنگ کا استعمال مفید ہو سکتا ہے لیکن صورت حال تبدیل ہونے پر منفی ٹیسٹ کو دہرانے کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔

نتیجہ گردے کی بیماری نوجوان خواتین میں نسبتاً عام ہے اور مختلف بنیادی حالات کی وجہ سے ہو سکتی ہے۔ حمل سے پہلے کی دیکھ بھال کو بہتر بنانے کے لیے حمل سے پہلے کی مشاورت اور MDT کی محتاط منصوبہ بندی بہترین نتائج فراہم کرنے کی کلید ہیں۔

حوالہ جات

1 زچگی کی دوائیوں کے نیٹ ورک سروس کی تفصیلات۔ انگلینڈ: NHS، اکتوبر 2021۔

2 رولنک ڈی ایل، رائٹ ڈی، پون ایل سی، وغیرہ۔ اسپرین بمقابلہ پلیسبو حمل میں قبل از وقت پری لیمپسیا کے زیادہ خطرے میں۔ این انگل جے میڈ 2017; 377: 613e22۔