CKD میں دل کی بیماری کی اسکریننگ: کمنٹری

دل کی بیماری(CVD) مریضوں میں بیماری اور اموات کی سب سے بڑی وجہ ہے۔سی کے ڈی، کورونری کی نشوونما کے امکان کے ساتھدمنی کی بیماری(CAD) بڑھ رہا ہے کیونکہ eGFR 60 ملی لیٹر/منٹ فی 1.73 میٹر سے نیچے آتا ہے۔2 (1)۔ CVD کے لیے CKD کے بغیر علامات والے مریضوں کی اسکریننگ کا فیصلہ، تاہم، متنازعہ ہے۔ اس کمنٹری میں، ہم CVD کی تمام شکلوں کے بجائے CAD کی اسکریننگ پر توجہ مرکوز کرتے ہیں کیونکہ دیگر تمام قسم کی ویسکولر بیماری جیسے کہ پیریفرل آرٹیریل ڈیزیز اور کیروٹائڈ آرٹیریل ڈیزیز اس بحث کے دائرہ کار سے باہر ہے۔ ہم تسلیم کرتے ہیں کہ جین، میک ایڈمز، اور ہدایتی (حامی دلیل) خطرے کی تشخیص اور رکاوٹ کے لیے اسکریننگ پر تبادلہ خیال کرتے ہیں۔CADامیجنگ اور تناؤ کے ٹیسٹ کا استعمال کرتے ہوئے، جبکہ راموس اور چیریٹن (کون آرگول) صرف رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD کی اسکریننگ پر بات کرتے ہیں۔ یہاں، ہم خطرے کی تشخیص پر مختصراً گفتگو کرتے ہیں لیکن اپنی زیادہ تر بحث کو رکاوٹ پیدا کرنے والی CAD کی اسکریننگ پر مرکوز کرتے ہیں۔

گردے کے کام کے لیے 25% ECHinaocide CISTANCEH حاصل کرنے کے لیے یہاں کلک کریں

حامی پہلو میں، جین، میک ایڈمز، اور ہیڈیاتی تجویز کرتے ہیں کہ غیر سی کے ڈی مریضوں کی آبادی کے لیے خطرے کی تشخیص کو ایکسٹراپولٹ کیا جانا چاہیے۔CKD کے مریض. وہ 2019 کے امریکن کالج آف کارڈیالوجی/امریکن ہارٹ ایسوسی ایشن کے رہنما خطوط سے دل کی بیماری کی بنیادی روک تھام (2) کی سفارشات پیش کرتے ہیں، جو ایتھروسکلروٹک کارڈیو ویسکولر ڈیزیز (ASCVD) رسک کیلکولیٹر کے استعمال سے تمام غیر علامات والے افراد کے خطرے کی تشخیص میں معاونت کرتے ہیں۔ یہ کیلکولیٹر بنیادی روک تھام کے اقدامات کی حوصلہ افزائی کے لیے ایک رہنما کے طور پر کام کرتا ہے، جیسے کہ بلڈ پریشر (بی پی) کنٹرول، سٹیٹن تھراپی کا آغاز، اور مستقبل کے CAD کے خطرات کو کم کرنے میں مدد کے لیے طرز زندگی کے دیگر اقدامات۔ غیر علامات والے افراد کے لیے جو کہ 10-سالہ ASCVD کے بارڈر لائن کے خطرے کے اسکور یا درمیانی خطرہ (5% اور 20% کے درمیان) ہیں، رہنما خطوط یہ تجویز کرتے ہیں کہ کورونری آرٹری کیلسیفیکیشن (CAC) کے بوجھ کا اندازہ لگانے کے لیے ایک کمپیوٹیڈ ٹوموگرافی اسکین پر غور کیا جائے۔ ایک سٹیٹن شروع کیا جانا چاہئے؛ ہائی رسک سکور .20% کے لیے، وہ سٹیٹنز شروع کرنے کی سفارش کرتے ہیں۔ ہم CKD کے مریضوں میں خطرے کی تشخیص کے عمومی تصور سے متفق ہیں، اور ہم اس کی حمایت کرتے ہیں۔گردے کی بیماریعالمی نتائج کو بہتر بنانا (KDIGO) لپڈ رہنما خطوط، جس میں کہا گیا ہے کہ مریضوں کی اکثریت جو .50 سال کے ہیں اور جن کو CKD ہے CAD کے لیے زیادہ خطرہ ہے اور انہیں statins لینا چاہیے (3)۔ ہم سخت بی پی کنٹرول، صحت مند غذا، اور بہتر گلیسیمک کنٹرول سے بھی اتفاق کرتے ہیں، جیسا کہ KDIGO میں بتایا گیا ہے۔CKD رہنما خطوط(4،5)۔ تاہم، ہم CKD کے بغیر علامات والے مریضوں کی اسکریننگ کی سفارش نہیں کریں گے، ان کے ASCVD رسک سکور سے قطع نظر، CAC کا اندازہ لگانے کے لیے کارڈیک کمپیوٹیڈ ٹوموگرافی اسکین کے ساتھ۔ اس کی وجوہات میں شامل ہیں: (1) جیسا کہ اوپر، ہم اس بات پر یقین رکھتے ہیں کہ قطع نظر ASCVD اسکور سے قطع نظر، روایتی CVD کے خطرے کے عوامل کو جارحانہ طور پر عمر رسیدہ ہونا چاہیے اور زیادہ تر مریضوں میں معمول کی دیکھ بھال میں سٹیٹنز کو شامل کیا جانا چاہیے۔ (2) ہم کسی ایسے ثبوت سے واقف نہیں ہیں کہ CAC پر ڈیٹا مینجمنٹ کو تبدیل کرے گا؛ اور (3) اگرچہ CAC کا تعلق CKD (6) کے مریضوں میں قلبی اموات کے ساتھ کیا گیا ہے، لیکن یہ کم واضح ہے کہ یہ کس حد تک رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD گھاووں سے منسلک ہے جیسا کہ غیر CKD آبادی یا CKD سے وابستہ معدنیات کی شراکت میں۔ اور ہڈیوں کی بیماری (CKD-MBD) اس کیلکیفیکیشن تک (7)۔ جین وغیرہ۔ اس تشویش میں بھی اضافہ کریں کہ قیاس شدہ CAD کے لیے طبی انتظام، بغیر اسکریننگ ٹیسٹ کے، کچھ افراد میں ممکنہ خطرات لاحق ہو سکتے ہیں۔ اگرچہ یہ تشویش نظریاتی طور پر انفرادی سطح پر درست ہے، لیکن ہم روایتی CVD خطرے کے عوامل کے طبی انتظام کے ساتھ مجموعی طور پر اہم خطرات کے ثبوت سے آگاہ نہیں ہیں۔

ضمنی طور پر، راموس اور چیریٹن اپنی کمنٹری کو روکنے والے CAD کی موجودگی کی اسکریننگ پر مرکوز کرتے ہیں۔ ان کا استدلال ہے کہ CAD کے لیے CKD کے ساتھ غیر علامتی مریضوں کی اسکریننگ میں معاونت کے لیے ڈیٹا کی کمی ہے، اور اس کے بجائے دستاویزی CAD سے قطع نظر میڈیکل مینجمنٹ کو بہتر بنانے پر توجہ دی جانی چاہیے۔ وہ طبی اور ناگوار نقطہ نظر کے ساتھ تقابلی صحت کی تاثیر کے بین الاقوامی مطالعہ سے ڈیٹا پیش کرتے ہیں۔دائمی گردے کی بیماری(ISCHEMIA-CKD) ٹرائل جہاں اعتدال پسند یا شدید اسکیمیا کے ساتھ 30 ml/min فی 1.73 m2 کے eGFR کے ساتھ 777 غیر علامتی مریضوں کو ناگوار علاج یا قدامت پسند طبی علاج کے لیے بے ترتیب بنایا گیا تھا، اور موت یا غیر مہلک مایوکارڈیل کے بنیادی نتائج میں کوئی فرق نہیں تھا۔ infarction نوٹ کیا گیا تھا (8). اس کے علاوہ، وہ بتاتے ہیں کہ طبی بازو کے مقابلے ISCHEMIA-CKD کے حملہ آور بازو میں فالج کا خطرہ نمایاں طور پر زیادہ تھا۔ دیگر مطالعات نے نہ صرف ریواسکولرائزیشن جیسے کہ AKI (9) سے وابستہ خطرات کو ظاہر کیا ہے، بلکہ ناگوار تشخیصی جانچ کے ساتھ منسلک خطرات بھی ظاہر کیے ہیں، بشمول نس کے برعکس اور رسائی سائٹ کی پیچیدگیوں کی نمائش۔ CKD کے مریضوں میں مستحکم CAD کے لیے ناگوار revascularization کے لیے نقصان کے ممکنہ periprocedural خطرات کے اس عدم توازن اور واضح فائدہ کی کمی کے ساتھ، ہم اس بات سے اتفاق کرتے ہیں کہ CKD والے غیر علامتی مریضوں کو CAD کے لیے اسکریننگ نہیں کیا جانا چاہیے۔ راموس اور چیریٹن اس بات پر بھی روشنی ڈالتے ہیں کہ یونائیٹڈ اسٹیٹس پریوینٹیٹو سروسز ٹاسک فورس (یو ایس پی ایس ٹی ایف) کم خطرہ والے مریضوں میں سی اے ڈی کی اسکریننگ کی سفارش کرتی ہے۔ درمیانی خطرہ والے مریضوں کے لیے، USPSTF ثبوت کی کمی کا حوالہ دیتے ہوئے کوئی سفارش نہیں کرتا ہے۔

اگرچہ CKD کے بغیر علامات والے مریضوں میں CAD کے لیے اسکریننگ کا اندازہ کرنے کے لیے کوئی بے ترتیب کنٹرول شدہ مطالعہ نہیں کیا گیا ہے، لیکن یہ ممکن ہے کہ ٹائپ 2 ذیابیطس والے غیر علامتی مریضوں کے درمیان کیے جانے والے بے ترتیب ٹرائل سے ایک اور زیادہ کارڈیک خطرے والے مریضوں کی آبادی ہو۔ اسیمپٹومیٹک ذیابیطس (DIAD) کے مطالعہ میں اسکیمیا کی کھوج میں، ٹائپ 2 ذیابیطس والے 1123 مریضوں کو 1:1 میں بے ترتیب کیا گیا تاکہ اڈینوسین اسٹریس ریڈیونیوکلائیڈ مایوکارڈیل پرفیوژن امیجنگ ٹیسٹ کے ساتھ اسکریننگ کی جا سکے یا نہیں (10)۔ اسکریننگ بازو میں، 83 مریضوں میں پرفیوژن کی خرابی پائی گئی (جن میں سے 33 میں اعتدال پسند یا بڑا نقص تھا)، جن میں سے 25 کو ریواسکولرائزیشن کرایا گیا؛ بغیر اسکریننگ بازو میں، تین مریضوں کو ریواسکولرائزیشن سے گزرنا پڑا۔ مجموعی طور پر، اسکریننگ بازو میں 15 غیر مہلک مایوکارڈیل انفکشن یا کارڈیک اموات ہوئیں، اور 17 غیر مہلک مایوکارڈیل انفکشنز یا غیر اسکریننگ بازو میں 4.8 سال کے اوسط فالو اپ میں کارڈیک اموات (خطرے کا تناسب 50.88؛ 95٪ اعتماد کا وقفہ) 0.44 سے 1.88)۔ اگرچہ قلبی واقعات کی مجموعی طور پر کم شرح اعدادوشمار کی مناسب طاقت کی کمی کے حوالے سے خدشات کو جنم دے سکتی ہے، تاہم اسکریننگ سے فائدہ اٹھانے کی کوئی واضح تجویز نہیں تھی۔ یہ بھی قابل ذکر ہے کہ اس آزمائش میں، اوسط کم کثافت لیپو پروٹین کی سطح 114 ملی گرام/ڈی ایل تھی، اور سسٹولک بی پی تقریباً 130 ملی میٹر Hg تھا۔ متوقع سے کم کارڈیک ایونٹ کی شرح ممکنہ طور پر مجموعی طبی انتظام کی عکاسی کر سکتی ہے جسے مطالعہ کے دونوں بازوؤں میں شامل کیا گیا تھا، حالانکہ اس کا براہ راست جائزہ نہیں لیا گیا تھا۔

اس بحث کے اہم عوامل میں سے ایک یہ ہے کہ CKD (ٹیبل 1) (11,14) کے مریضوں میں رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD کے لیے اسکریننگ کے طریقوں میں حساسیت اور مخصوصیت کم ہوتی ہے۔ تاہم، یہاں تک کہ اگر ایک اعلی خطرے والے گھاو کی پیشین گوئی کو نمایاں طور پر بہتر بنایا جانا تھا، ISCHEMIA-CKD جیسے ٹرائلز نے حملہ آور حکمت عملی کا کوئی فائدہ نہیں دکھایا ہے۔

اگرچہ ہم CKD کے بغیر علامات والے مریضوں میں رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD کے لیے یونیورسل اسکریننگ کی سفارش نہیں کرتے ہیں، ہم تسلیم کرتے ہیں کہگردے کی پیوند کاریامیدوار CKD مریضوں کی ایک انوکھی آبادی ہیں جہاں زیادہ داؤ پر لگنے کی وجہ سے زیادہ احتیاط کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔ کوئی یہ استدلال کرسکتا ہے کہ دستیاب اعضاء کی کمی، جو اعضاء کی ضرورت والے مریضوں کے بے پناہ تالاب کے تناسب سے باہر ہے، خطرے کی محتاط تشخیص کے لیے سماجی ذمہ داری کا باعث بنتی ہے کہ عطیہ کیے گئے عضو سے کون فائدہ اٹھا سکتا ہے (12)۔ اسکریننگ کا جاری کینیڈا-آسٹریلیائی رینڈمائزڈ ٹرائلکڈنی ٹرانسپلانٹکورونری آرٹری ڈیزیز (CARSK; NCT03674307) کے وصول کنندگان، جو یہ جانچنے کے لیے ڈیزائن کیے گئے ہیں کہ آیا ٹرانسپلانٹ ویٹ لسٹ میں ایکٹیویشن کے بعد غیر علامتی CAD اسکریننگ ٹیسٹ کو ختم کرنا باقاعدگی سے وقفوں پر اسکریننگ سے کمتر ہے، تنازعہ کے اس شعبے میں اضافہ کرے گا (13)۔

مستقبل کی تحقیق کی سمتوں میں شامل ہیں لیکن ان تک محدود نہیں ہیں: خطرے کی مساوات کی ترقی جس میں البومینوریا اور ای جی ایف آر اور ناول سی کے ڈی سے متعلق عوامل شامل ہیں تاکہ سی کے ڈی کے تمام عمر کے اسپیکٹرم کے دوران رکاوٹی سی اے ڈی اور سی اے ڈی تشخیص کے خطرے کی بہتر وضاحت کی جاسکے۔ CAD کی پیتھوفیسولوجی کی بہتر تفہیم، خاص طور پر ایتھروسکلروٹک گھاووں میں کیلسیفیکیشن، سوزش، اور سنسنی کی شراکت؛ ہائی رسک رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD کی پیشین گوئی کے لیے نئے اسکریننگ کے طریقوں کی تحقیقات؛ اور بالآخر نتائج کے طور پر کلینیکل CAD والے زیادہ خطرے والے اسیمپٹومیٹک افراد کی اسکریننگ کے ٹرائلز۔

خلاصہ یہ کہ سی وی ڈی کے لیے روایتی خطرے والے عوامل کا CKD مریضوں کی آبادی میں جارحانہ سلوک کیا جانا چاہیے۔ تاہم، ہم سی اے ڈی (ٹرانسپلانٹ امیدوار کے باہر) کے لیے CKD والے غیر علامتی مریضوں کی اسکریننگ کی سفارش نہیں کریں گے کیونکہ فی الحال استعمال کیے جانے والے غیر حملہ آور ٹیسٹوں میں رکاوٹ پیدا کرنے والے CAD کا پتہ لگانے کے لیے حساسیت اور خاصیت کم ہوتی ہے، اسکریننگ اس سے منسلک خطرات کے ساتھ ناگوار تشخیصی ٹیسٹنگ کا باعث بن سکتی ہے، اور آزمائشیں معروف اسکیمیا کے مریضوں میں ناگوار revascularization بمقابلہ قدامت پسند طبی انتظام کا موازنہ کرنے سے کوئی فائدہ نہیں ہوا ہے۔

حوالہ جات

1. منجوناتھ جی، ٹگھیوارٹ ایچ، ابراہیم ایچ، میکلوڈ بی، سلیمڈی این، گریفfiویں جے ایل، کوریش جے، لیوی اے ایس، سارناک ایم جے: گردے کی سطحatherosclerotic قلبی نتائج کے خطرے کے عنصر کے طور پر کام کرتا ہے۔کمیونٹی میں.جے ایم کول کارڈیول41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK، Blumenthal RS، Albert MA، Buroker AB، GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW، Michos ED، Miedema MD، Mu~ نوز ڈی، سمتھ ایس سی جونیئر،ویرانی ایس ایس، ولیمز کے اے ایس آر، ایبوہ جے، زییان بی: 2019 اے سی سی/دل کی بیماری کی بنیادی روک تھام پر AHA رہنما خطوط: امریکن کالج آف کارڈیالوجی/امریکن کی رپورٹکلینیکل پریکٹس کے رہنما خطوط پر ہارٹ ایسوسی ایشن ٹاسک فورس[شائع شدہ تصحیحیں ظاہر ہوتی ہیں۔جے ایم کول کارڈیول74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 اورجے ایم کول کارڈیول75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016]۔جے ایم کول کارڈیول74: e177–e232، 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. وینر سی، ٹونیلی ایم؛ گردے کی بیماری: عالمی نتائج کو بہتر بنانالپڈ گائیڈ لائن ڈویلپمنٹ ورک گروپ کے ممبران:میں لپڈ مینجمنٹ کے لیے KDIGO کلینیکل پریکٹس گائیڈ لائنCKD: سفارشی بیانات اور کلینیکل کا خلاصہمریض تک پہنچنا.کڈنی انٹ85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA، Muntner P، Pecoits-Filho R، Sarnak MJ، Tobe SW،Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,ٹونیلی ایم، چیونگ ایم، ارلی اے، مان جے ایف ای: ایگزیکٹو خلاصہکے ڈی آئی جی او 2021 کلینیکل پریکٹس گائیڈ لائن کے لیےدائمی گردے کی بیماری میں بلڈ پریشر کا انتظام.کڈنی انٹ99: 559–569، 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint۔2020.10.026 

5. de Boer IH، Caramori ML، Chan JCN، Heerspink HJL، Hurst C،Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T، Tandon N، Tuttle KR، Wanner C، Wilkens KG،زونگس ایس، لیٹوین ایل، کریگ جے سی، ٹونی کلف ڈی جے، ہاویل ایم،Tonelli M، Cheung M، Earley A، Rossing P: ایگزیکٹو سمریCKD گائیڈ لائن میں 2020 کے ڈی آئی جی او ذیابیطس مینجمنٹ کا:نگرانی اور علاج میں شواہد پر مبنی پیشرفت۔گردہانٹر98: 839–848، 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. چن جے، بڈوف ایم جے، ریلی ایم پی، یانگ ڈبلیو، روزاس ایس ای، رحمان ایم،Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC تفتیش کار:کورونری آرٹری کیلسی۔فیکیشن اور دل کی بیماری کا خطرہاور دائمی گردوں کی بیماری کے ساتھ مریضوں کے درمیان موت.جماکارڈیول2: 635–643، 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio۔2017.0363

7. بشیر اے، موڈی ڈبلیو ای، ایڈورڈز این سی، فیرو سی جے، ٹاؤنینڈ جے این،Steeds RP: CKD میں کورونری آرٹری کیلشیم کی تشخیص: افادیتدل کی بیماری کے خطرے کی تشخیص اور علاج میں؟ایمجے کڈنی ڈس65: 937–948، 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd۔2015.01.012 

8. بنگلور ایس، مارون ڈی جے، فلیگ جے ایل، او'برائن ایس ایم، ہرزوگ سی اے، اسٹونGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISCHEMIA-CKD ریسرچگروپ: تقابلی صحت کی تاثیر کا بین الاقوامی مطالعہطبی اور ناگوار نقطہ نظر کے ساتھ - دائمی گردے کی بیماری(ISCHEMIA-CKD): عقلیت اور ڈیزائن۔ایم ہارٹ جے205: 42– 52، 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Acuteسی اے بی جی بمقابلہ پی سی آئی کے بعد گردے کی چوٹ: ایک مشاہداتی مطالعہ2 cohorts کا استعمال کرتے ہوئے.جے ایم کول کارڈیول64: 985–994، 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH، Wackers FJT، Chyun DA، Davey JA، Barrett EJ،Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE، Inzucchi SE؛ DIAD تفتیش کار: کارڈیک نتائجمیں اسیمپٹومیٹک کورونری دمنی کی بیماری کی اسکریننگ کے بعدقسم 2 ذیابیطس کے مریض: DIAD مطالعہ: ایک بے ترتیبکنٹرول ٹرائل.جما301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001٪2fjama.2009.476