ریاستہائے متحدہ میں کڈنی ٹرانسپلانٹیشن کی تشخیص اور انتظار کی فہرست کے انتظام سے منسوب لاگت کے رجحانات، 2012-2017

خلاصہ

اہمیت

جبکہ حالیہ پالیسی اصلاحات کا مقصد رسائی کو بہتر بنانا ہے۔گردے کی پیوند کاریکے ساتھ مریضوں کے لئےآخری مرحلے کے گردے کی بیماری، گردے کی انتظار کی فہرست میں توسیع کے لاگت کے مضمرات کو اچھی طرح سے سمجھا نہیں گیا ہے۔ اعضاء کے حصول کی لاگت کا مرکز (OACC) وہ طریقہ کار ہے جس کے ذریعے میڈیکیئر معاوضہ ادا کرتا ہےگردے کی پیوند کاری کے پروگرام، قیمت پر، گردے کی پیوند کاری کی تشخیص اور انتظار کی فہرست کے انتظام سے منسوب اخراجات کے لیے۔ پھر بھی، ان اخراجات کو آج تک اچھی طرح سے بیان نہیں کیا گیا ہے۔ مقاصد فی گردے کی پیوند کاری کے اوسط OACC اخراجات میں وقتی رجحانات کی وضاحت کرنا اور لاگت سے زیادہ وابستہ عوامل کی نشاندہی کرنا۔ ڈیزائن، سیٹنگ، اور شرکاء اس معاشی تشخیص میں 2012 سے 2017 تک ریاست ہائے متحدہ امریکہ میں گردے کی پیوند کاری کے انتظار کی فہرست کے تمام امیدوار اور وصول کنندگان شامل تھے۔ میڈیکیئر اور میڈیکیڈ – تصدیق شدہ ٹرانسپلانٹیشن ہسپتال۔ اعداد و شمار کا تجزیہ جون سے اگست 2021 تک کیا گیا تھا۔ نمائش کا سال، مقامی قیمت کا اشاریہ، پیوند کاری اور پیوند کاری پروگرام کی ویٹنگ لسٹ والیوم، اور کموربیڈیٹی بوجھ۔ اہم نتائج اور اقدامات کا مطلب ہے OACC کے فی گردے کی پیوند کاری کے اخراجات۔ نتائج 2012 سے 2017 تک 1335 ہسپتال کے سالوں میں، OACC کے اخراجات میں میڈیکیئر کا حصہ 2012 میں $0.95 بلین سے بڑھ کر 2017 میں $1.32 بلین ہو گیا (کل میڈیکیئر اینڈ اسٹیج رینل ڈیزیز پروگرام کے اخراجات کا 3.7%)۔

گردے کی صحت کے لیے نامیاتی روایتی جڑی بوٹی

میڈین (IQR) OACC لاگت فی ٹرانسپلانٹیشن $81,000 ($66,000 سے $103,000) سے بڑھ کر 2012 میں $100,000 ($) 82،000 سے $125،000) 2017 میں۔ گردے کے اعضاء کی خریداری کی لاگت نے مطالعہ کے پورے عرصے کے دوران فی ٹرانسپلانٹیشن اوسط OACC اخراجات کا 36% حصہ ڈالا۔ مطالعہ کی مدت کے دوران، ٹرانسپلانٹیشن ہسپتالوں نے گردے کی انتظار کی فہرست کے حجم، گردے کی انتظار کی فہرست کے فعال حجم، گردے کی پیوند کاری کا حجم، اور کموربیڈیٹی بوجھ میں اضافہ کا تجربہ کیا۔ درمیانی سائز کے ٹرانسپلانٹیشن پروگرام کے لیے، زیادہ ٹرانسپلانٹس (−$3500 [95% CI، −$4300 سے −$2700] فی 10 ٹرانسپلانٹس؛ P <.001) کے ساتھ OACC کی فی ٹرانسپلانٹیشن لاگت کم ہوئی اور سال کے ساتھ بڑھ گئی ($4400 [95% CI] , $3500 سے $5300] فی سال؛ P < .001)، مقامی قیمت کا اشاریہ ($1900 [95% CI، $200 to $3700] فی 10-پوائنٹ اضافہ؛ P=.03)، فہرست میں فعال مریض ویٹنگ لسٹ میں ($3100 [95% CI، $1700 سے $4600] فی 100 مریض؛ P <.001)، اور ویٹنگ لسٹ میں ایسے مریض جن میں زیادہ کمیابیڈیٹیز ($1500 [9% CI، $600 سے $2500] فی 1% اضافہ سب سے زیادہ کموربیڈیٹی اسکور والے انتظار کی فہرست والے مریضوں کا تناسب P=.002)۔

تعارف

گردے کی پیوند کاریکے لئے ترجیحی علاج ہےآخری مرحلے کے گردے کی بیماری(ESKD)۔1 متبادل سے منسلک اخراجات کی وجہ سے، (یعنی دیکھ بھال کے ڈائلیسس)، گردے کی پیوند کاری کو اکثر لاگت بچانے والے علاج کے طور پر سراہا جاتا ہے۔ ہولڈ ایٹ ال2 لاگت سے فائدہ کے تجزیہ کے فریم ورک کا استعمال کرتے ہوئے، تقریباً 1.1 ملین ڈالر کے ہر گردے کی پیوند کاری کے فائدے کا تخمینہ لگاتا ہے۔ تاہم، ریاستہائے متحدہ میں ESKD کے زیادہ تر مریضوں کا علاج گردے کی پیوند کاری سے نہیں کیا جاتا ہے۔ ریاستہائے متحدہ میں صحت کی بیمہ کا سب سے بڑا فراہم کنندہ وفاقی مالی اعانت سے چلنے والا میڈیکیئر پروگرام ہے۔ میڈیکیئر کی اہلیت 65 سال یا اس سے زیادہ عمر، مستقل معذوری، اور منفرد طور پر ESKD کی طرف سے دی جاتی ہے۔ دیکھ بھال کے ڈائیلاسز کے زیادہ اخراجات اور ہسپتال میں داخل ہونے اور دیگر پیچیدگیوں کے بوجھ کو دیکھتے ہوئے، ESKD پروگرام 2018.3 تک میڈیکیئر فیس برائے خدمت کے مجموعی اخراجات کا 7.2% نمائندگی کرتا ہے، گردے کی پیوند کاری کے لیے میڈیکیئر ادائیگی 2 میکانزم کے ذریعے ہوتی ہے۔

ٹرانسپلانٹ کا طریقہ کار خود اور ٹرانسپلانٹ کے بعد کی دیکھ بھال، بشمول معالج کے دورے اور ہسپتال میں داخل ہونا، روایتی فیس برائے سروس ماڈل میں شامل ہیں، جس میں میڈیکیئر ممکنہ طور پر ہر سروس کے لیے ادائیگی کی شرح مقرر کرتا ہے۔ تاہم، ٹرانسپلانٹ سے پہلے کی زیادہ تر تشخیص اور دیکھ بھال ٹرانسپلانٹیشن کے لیے مخصوص ہے، یعنی، صحت کی خدمات پیوند کاری کے لیے کی جاتی ہیں اور ESKD کے مریضوں کے لیے دیکھ بھال کے ڈائلیسس اور دیگر معیاری علاج کو چھوڑ کر، آرگن ایکوزیشن کاسٹ سینٹر (OACC) کے طریقہ کار کے ذریعے فنڈ کیے جاتے ہیں۔ 4 ہر مالی سال، میڈیکیئر سے تصدیق شدہ ٹرانسپلانٹیشن ہسپتال میڈیکیئر لاگت کی رپورٹ پر OACC کے طور پر ٹرانسپلانٹ سے پہلے کی دیکھ بھال اور اعضاء کی خریداری سے منسوب تمام قابل اجازت اخراجات کی اطلاع دیتے ہیں، اور میڈیکیئر بعد میں ٹرانسپلانٹیشن ہسپتال کو OACC لاگت کا میڈیکیئر حصہ ادا کرتا ہے۔ میڈیکیئر ریشو کا حساب اس طرح کیا جاتا ہے:

(میڈیکیئر پرائمری استفادہ کنندگان کی تعداد جنہوں نے کڈنی ٹرانسپلانٹ حاصل کیا + گردے کی خریداری کی تعداد) / (گردوں کی پیوند کاری کی تعداد + خریدے گئے گردوں کی تعداد)۔

OACC لاگت میں انتظار کی فہرست میں ممکنہ وصول کنندگان کا جائزہ لینے اور ان کو برقرار رکھنے، زندہ عطیہ دہندگان کا جائزہ لینے، زندہ ڈونر نیفریکٹومی اور عطیہ دہندگان کے بعد کی دیکھ بھال، اور مردہ عطیہ دہندگان کے گردے اعضاء کی خریداری کی تنظیموں (OPOs) سے حاصل کرنے کے اخراجات شامل ہیں جو فی گردہ ایک معیاری حصول چارج عائد کرتے ہیں۔ اعضاء کے حصول اور نقل و حمل کی لاگت۔ 2013 سے 2017 تک، اوسط معیاری حصول چارج، یا عضو کے حصول کی قیمت، $36،000 فی گردہ تھی۔ اسی مدت میں زیادہ ہونا، کیونکہ اس میں نہ صرف معیاری حصول چارج شامل ہے بلکہ پہلے بیان کردہ دیگر اخراجات بھی شامل ہیں۔ 5 2000 میں، OACC کی لاگت فی گردہ ٹرانسپلانٹیشن پہلے ہی $23 000 سے $60 000 تک تھی۔ , $38 000.4 کے اوسط کے ساتھ، اس کے برعکس، US Renal Data System، US میں ESKD کی دیکھ بھال سے متعلق نتائج اور اخراجات کے لیے بنیادی رپورٹنگ سسٹم،3 نے OACC کی پوری لاگت کا تخمینہ ${{13} لگایا ہے۔ }} فی کڈنی ٹرانسپلانٹیشن، 2000 سے 2020 میں سالانہ ڈیٹا رپورٹ کے تازہ ترین ورژن تک؛ گردے کی پیوند کاری کے اخراجات کی جانچ کرنے والے بیشتر ادب میں اس کم اعداد و شمار کا استعمال کیا گیا ہے۔

OACC کے اخراجات میں حالیہ رجحانات اور اس کے تعین کنندگان کی دوبارہ جانچ کی ضرورت ہے۔ سب سے پہلے، صحت کی دیکھ بھال کے زیادہ تر پہلوؤں میں بڑھتے ہوئے اخراجات اور OACC پر نیچے کی طرف دباؤ کی مکمل عدم موجودگی (یعنی لاگت پر معاوضہ) کے پیش نظر، ہم توقع کریں گے کہ OACC کے اخراجات کم از کم اتنی تیزی سے بڑھیں گے، اگر تیز نہیں، تو دیگر صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کے مقابلے میں۔ دوسرا، ریاستہائے متحدہ میں گردے کی پیوند کاری کو فروغ دینے کی حالیہ کوششوں میں انتظار کی فہرست تک مریضوں کی رسائی کو بڑھانے کی کوششیں شامل ہیں، مثلاً، ڈائیلاسز کی سہولیات کے لیے کارکردگی میٹرک کے طور پر انتظار کی فہرست میں شامل مریضوں کے فیصد کا اضافہ اور ایک آپٹ آؤٹ سسٹم پر غور کرنا جس میں ESKD والے تمام مریضوں کو پہلے سے طے شدہ طور پر گردے کی پیوند کاری کے لیے ریفر کیا جاتا ہے۔

یہاں، ہمارا مقصد امریکہ میں اوسط OACC لاگت فی کڈنی ٹرانسپلانٹیشن اور خاص طور پر میڈیکیئر کے کل OACC میں حصہ کے رجحانات کی اطلاع دینا ہے۔ ہم لاگت میں اضافے کے ساتھ سب سے زیادہ وابستہ عوامل کی نشاندہی کرنے کے لیے OACC کے تعین کرنے والوں کا بھی جائزہ لیتے ہیں۔

طریقوں کا ڈیٹا

اس مقالے میں تحقیق کو اسٹینفورڈ کے ادارہ جاتی جائزہ بورڈ نے منظور کیا تھا، اور باخبر رضامندی کی ضرورت کو اس وجہ سے چھوڑ دیا گیا تھا کہ مطالعہ میں مریض کی سطح کا ڈیٹا استعمال نہیں کیا گیا تھا۔ ہم نے کنسولیڈیٹڈ ہیلتھ اکنامک ایویلیوایشن رپورٹنگ اسٹینڈرڈز (CHEERS) رپورٹنگ گائیڈ لائنز کی پیروی کی۔

سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز (CMS) کا حکم ہے کہ ہر CMS سے تصدیق شدہ ہسپتال سالانہ CMS-2552-10 (ہسپتال کی لاگت کی رپورٹ) فائل کرے۔ ٹرانسپلانٹیشن سے متعلقہ اخراجات ورک شیٹ D4 (OACC) میں شامل ہیں اور ٹرانسپلانٹیشن ہسپتالوں کو ادا کردہ CMS سیٹلمنٹ کی بنیاد بناتے ہیں۔ ہم نے نیشنل بیورو آف اکنامک ریسرچ سے مالی سال 2012 سے 2017 کے لیے دستیاب CMS-2552-10 ڈیٹا حاصل کیا، جس میں تمام امریکی ٹرانسپلانٹیشن ہسپتال شامل تھے۔ ہم نے گردے کی پیوند کاری کے بارے میں ڈیٹا نکالا، بشمول کڈنی ٹرانسپلانٹیشن پروگرام (لائن 61، کالم 1) کے ذریعے ہونے والی OACC کی کل لاگت؛ طبی تناسب (لائن 64، کالم 2)؛ خالص طبی حصول کی قیمت یا ڈالر کی رقم جس کے لیے میڈیکیئر ذمہ دار ہے (لائن 69، کالم 1)؛ اور پروگرام میں حاصل کیے گئے اور ٹرانسپلانٹ کیے گئے اعضاء کی تعداد اور انداز (لائنز 70-84)۔ ہم نے ہسپتال کی لاگت کی رپورٹ کے اعداد و شمار کو درج ذیل کے ساتھ ضمیمہ کیا: (1) ٹرانسپلانٹیشن پروگرام کی ویٹنگ لسٹ اور ٹرانسپلانٹیشن کے حجم اور کموربیڈیٹی بوجھ کے اقدامات، جو ٹرانسپلانٹ وصول کنندگان کی سائنٹفک رجسٹری سے حاصل کیے گئے ہیں9؛ (2) مقامی اعضاء کی خریداری کی لاگت (یعنی معیاری حصول چارج) منسلک OPO کی بنیاد پر، OPO لاگت رپورٹ فارم پر مبنی (صرف 2013-2017 کے لیے دستیاب)10؛ اور (3) رہنے کی مقامی لاگت کا ڈیٹا 11 (ضمیمہ میں ای اپینڈکس 1)۔

انتظار کی فہرست میں شامل مریض اسٹیٹس ایکٹو ہوسکتے ہیں، یعنی وہ کسی بھی وقت اعضاء کی پیشکش وصول کرسکتے ہیں، یا حالت غیر فعال، یعنی وہ ٹرانسپلانٹیشن کے لیے تیار نہیں ہیں اور انہیں پیشکشیں موصول نہیں ہوں گی۔ ہر سنٹر پر ایکٹیو بمقابلہ غیر فعال کے طور پر درج مریضوں کے تناسب میں وسیع تغیرات کو دیکھتے ہوئے، ہم نے انتظار کی فہرست کے سائز کا تخمینہ الگ الگ انتظار کی فہرست کے حجم (مریضوں کی کل تعداد) اور انتظار کی فہرست کے فعال حجم (مریضوں کی کل تعداد) دونوں سے لگایا۔ ہر کیلنڈر سال کے یکم جنوری کو اسٹیٹس کو فعال کے طور پر درج کیا گیا ہے۔ کموربیڈیٹی بوجھ کی نمائندگی پوسٹ ٹرانسپلانٹ سروائیول (ای پی ٹی ایس) کے تخمینہ شدہ اسکورز کی تقسیم کے ذریعے کی گئی تھی جو انتظار کی فہرستوں میں موجود مریضوں اور ٹرانسپلانٹ حاصل کر چکے ہیں: ہر مریض کے لیے، ای پی ٹی ایس کا حساب عمر، ذیابیطس کی حالت، ڈائیلاسز ونٹیج، اور پہلے کی پیوند کاری سے کیا جاتا ہے۔ 1 سے 100 تک؛ EPTS سکور مریض کے کموربیڈیٹی بوجھ اور ٹرانسپلانٹیشن کے بعد متوقع بقا کے الٹا متناسب ہے۔12

شماریاتی تجزیہ

بنیادی نتائج یہ تھے (1) OACC لاگت فی گردہ ٹرانسپلانٹیشن اور (2) OACC لاگت فی گردہ ٹرانسپلانٹیشن جو مردہ عطیہ دہندگان کے اعضاء کی خریداری کے علاوہ دیگر اخراجات سے منسوب ہے، OACC لاگت فی گردہ ٹرانسپلانٹیشن مائنس ٹرانسپلانٹ کے بنیادی OPO کی طرف سے مقرر کردہ معیاری حصول چارج کے حساب سے ہسپتال نتائج کو متن میں میڈین (IQR) کے طور پر رپورٹ کیا گیا ہے۔ وقتی رجحانات کو بیان کرنے کے ہمارے ہدف کے پیش نظر، نتائج امریکی ڈالر میں رپورٹ کیے جاتے ہیں نہ کہ افراط زر کے مطابق۔

بنیادی نتائج کے ساتھ ٹرانسپلانٹیشن پروگرام کی خصوصیات کی وابستگی کی جانچ کرنے کے لیے، ہم نے مختلف سالوں میں ایک ہی ٹرانسپلانٹیشن پروگرام کے اندر ایسوسی ایشن کے لیے ایک غیر ساختہ ہم آہنگی میٹرکس کو شامل کرتے ہوئے ایک عمومی تخمینہ لگانے والی مساوات کا استعمال کیا۔ ہم نے لاگت کی ترچھی تقسیم کو مدنظر رکھتے ہوئے اور ریگریشن ماڈلنگ کے ساتھ درست تخمینہ حاصل کرنے کے لیے نتیجہ کو لاگت کے قدرتی لاگ کے طور پر بنایا۔ گتانکوں کے چھوٹے سائز کو دیکھتے ہوئے، ہم نے سالانہ ٹرانسپلانٹیشن اور ویٹنگ لسٹ والیوم (کل اور فعال) کو بالترتیب 10 اور 100s میں ماڈل بنایا۔ مثال کے طور پر، 16 ٹرانسپلانٹس 1.6 ہوں گے، اور انتظار کی فہرست میں 16 مریض 0.16 ہوں گے۔ ہم نے ٹرانسپلانٹ اور ویٹنگ لسٹ والیوم کو بھی ایک لکیری اور چوکور اصطلاح کے طور پر ماڈل بنایا، ان کی تقسیم کو دیکھتے ہوئے، اور ہر ماڈل کی آزادی کے تحت quasilikelihood کی جانچ کرکے لکیری بمقابلہ چوکور متغیر ڈھانچے کی کارکردگی کا موازنہ کیا۔

ہم نے SAS ورژن 9.4 (SAS Institute) کا استعمال کرتے ہوئے شماریاتی تجزیہ کیا۔ شماریاتی اہمیت P <.05 پر سیٹ کی گئی تھی، اور تمام ٹیسٹ 2-ٹیلڈ کیے گئے تھے۔