CKD کے مریضوں میں دل کی ناکامی کے لیے علاج کی حکمت عملی اور توجہ کے مسائل کیا ہیں؟

کم انجیکشن فریکشن (HFrEF) کے ساتھ دل کی ناکامی CKD مریضوں میں ایک عام بیماری ہے۔ HFrEF کے تقریباً 50 فیصد مریضوں کا تخمینہ گلوومرولر فلٹریشن ریٹ (eGFR) ہوتا ہے۔<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

کلک کریں cistanche deserticola کے مضر اثرات اور گردے کے لیے فائدہ

فروری 2023 میں، کرنٹ ہارٹ فیلور رپورٹس نے فرانس سے ایک جائزہ جاری کیا، جس میں بتایا گیا کہ CKD والے HFrEF مریضوں کے لیے، دستیاب ادویات میں انجیوٹینسن کنورٹنگ اینزائم انحیبیٹر (ACEI)، انجیوٹینسن ریسیپٹر II مخالف (ARB)، اینجیوٹینسن ریسیپٹر نیپریلیسین (اے آر بی) شامل ہیں۔ )، mineralocorticoid ریسیپٹر مخالف (MRA)، اور سوڈیم گلوکوز کوٹرانسپورٹر 2 inhibitors (SGLT-2i)۔ تاہم، صرف HFrEF والے مریضوں کے مقابلے میں، CKD کے ساتھ HFrEF کے مریضوں کے لیے دوائی کے طریقے زیادہ پیچیدہ ہیں، اور CKD سے متعلق زیادہ منفی واقعات کے خطرات پر توجہ دینے کی ضرورت ہے۔

دل کی ناکامی کے ساتھ پیچیدہ CKD کے مریضوں میں منشیات کے استعمال کی موجودہ حیثیت

کلینیکل پریکٹس میں، رینل فنکشن کی تشخیص عام طور پر ای جی ایف آر کا استعمال کرتی ہے۔ تاہم، ڈاکٹروں کو یہ جاننے کی ضرورت ہے کہ eGFR کی حدود ہیں، کیونکہ یہ انفرادی مریض کی جسمانی حالت اور ادویات کے استعمال سے متاثر ہو سکتی ہے۔ مثال کے طور پر، ای جی ایف آر غیر معمولی پٹھوں کے بڑے پیمانے پر یا ڈائیورٹیکس والے مریضوں میں گردوں کے کام کی درست عکاسی نہیں کرتا ہے۔ اس کے علاوہ، ادویات، ذیابیطس، ACEi/ARB، غیر سٹیرایڈیل اینٹی سوزش والی دوائیں، وغیرہ بھی eGFR کو متاثر کر سکتی ہیں۔ تاہم، ان ادویات کے اثر کی جگہیں مختلف ہوتی ہیں۔ مثال کے طور پر، ACEi/ARB اور ڈائیورٹکس مریضوں میں رینل پرفیوژن کو متاثر کر سکتے ہیں، اس طرح eGFR کو متاثر کرتے ہیں۔ غیر سٹیرایڈیل اینٹی سوزش والی دوائیں رینل انٹرسٹیٹیم اور رینل ٹیوبلز کو متاثر کر سکتی ہیں (شکل 1)۔ مختصراً، عام طور پر CKD اور دل کی خرابی کے علاج کے لیے استعمال ہونے والی دوائیں گردے کے کام کو متاثر کر سکتی ہیں۔ معالجین کو مندرجہ بالا متاثر کن عوامل سے واقف ہونے کی ضرورت ہے، اور مریضوں کے علاج کے دوران گردوں کے فعل میں ہونے والی تبدیلیوں سے چوکنا رہنا چاہیے۔

شکل 1 GFR کو متاثر کرنے والے عوامل

شکل 2 مختلف eGFR سطحوں پر HFrEF والے CKD مریضوں میں منشیات کے استعمال کو ظاہر کرتا ہے۔ یہ بات قابل غور ہے کہ بہت سے مریض اپنی دوائیوں پر مستحکم نہیں رہتے ہیں، لیکن وقتاً فوقتاً اپنی دوائیں روکتے یا دوبارہ شروع کرتے ہیں۔ اس کے علاوہ، eGFR والے مریضوں کے مقابلے میں 60ml/min/1.73㎡ سے زیادہ یا اس کے برابر، eGFR والے مریضوں کی ادویات کی صورتحال<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

شکل 2 HFrEF والے CKD مریضوں میں منشیات کا استعمال

اگرچہ HFrEF کے ساتھ CKD مریضوں کا منشیات کا استعمال پیچیدہ ہے، لیکن یہ بنیادی طور پر 5 ادویات پر توجہ مرکوز کرتا ہے، یعنی ACEi/ARB، ARNI، MRA، -blockers، اور SGLT-2i۔

منشیات کے 5 بڑے رجیم

1 ACEi٪2fARB

دونوں ACEi/ARB گلوومیرولس میں ہیموڈینامکس کو براہ راست متاثر کر سکتے ہیں، اس طرح اندرونی بلڈ پریشر کو کم کرتے ہیں اور eGFR میں کمی کا باعث بنتے ہیں۔ تاہم، طویل مدت میں، ACEi/ARB مریض کے ای جی ایف آر کو برقرار رکھنے اور ہائی بلڈ پریشر کی وجہ سے مریض کے گلومیرولی کو نقصان پہنچنے سے روکنے میں مدد کر سکتا ہے۔ لہذا، ACEi/ARB کی وجہ سے "گردے کی چوٹ" عارضی ہوتی ہے، جو مختصر مدت میں eGFR کو کم کرتی ہے لیکن طویل مدتی مریضوں میں eGFR کے تحفظ کے لیے فائدہ مند ہے۔

حالیہ شواہد بتاتے ہیں کہ کلینیکل پریکٹس میں، ACEi/ARB کو eGFR والے CKD مریضوں میں قلبی فائدہ کے لیے جاری رکھا جانا چاہیے۔<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI دل کی ناکامی کے علاج کے لیے ایک نئی دوا ہے۔ دل کی ناکامی کے علاج کے علاوہ، یہ مریض کے جی ایف آر کو بھی بڑھا سکتا ہے۔ کلینیکل پریکٹس میں، ARNI مریضوں میں قلبی اموات اور دل کی ناکامی کے ہسپتال میں داخل ہونے کے خطرے کو نمایاں طور پر بہتر کر سکتا ہے، قطع نظر اس کے کہ مریضوں کو CKD ہے یا نہیں۔ ARNI ڈائیلاسز کے مریضوں کے لیے بھی محفوظ اور موثر ہے۔

یہ بات قابل غور ہے کہ اے آر این آئی بلڈ پریشر کو نمایاں طور پر کم کر سکتا ہے، جس سے گردوں کی کمی اور گردوں کو مستقل نقصان پہنچ سکتا ہے۔ ACEi کے برعکس، یہ نقصان ناقابل واپسی معلوم ہوتا ہے۔ کچھ پوسٹ ہاک تجزیوں سے پتہ چلتا ہے کہ ARNI طویل مدتی eGFR کے تحفظ اور گردوں کے واقعات کے خطرے میں کمی کے لحاظ سے ACEI سے نمایاں طور پر بہتر تھا۔ تاہم، یہ اعداد و شمار شدید ہائپوٹینشن والے مریضوں کو خارج کر دیتے ہیں۔ اس کا مطلب ہے کہ HFrEF والے CKD مریضوں کو ARNI کا علاج کرتے وقت اپنے بلڈ پریشر اور رینل پرفیوژن پر توجہ دینی چاہیے تاکہ شدید ہائپوٹینشن اور رینل ہائپوپرفیوژن سے بچا جا سکے۔

3 ایم آر اے

MRA mineralocorticoid receptors کے غیر معمولی حد سے زیادہ ایکٹیویشن کو روک سکتا ہے، اس طرح دل اور گردے سے متعلق سوزش اور فائبروسس کا علاج کر سکتا ہے۔ موجودہ شواہد سے پتہ چلتا ہے کہ MRA محفوظ طریقے سے اور مؤثر طریقے سے CKD والے HFrEF مریضوں کا eGFR کے ساتھ علاج کر سکتا ہے۔<60ml/min/1.73㎡.

میٹا تجزیہ سے پتہ چلتا ہے کہ ڈائیلاسز کے مریضوں میں ایم آر اے کا استعمال قلبی واقعات کے خطرے کو نمایاں طور پر کم کر سکتا ہے۔ اس کے علاوہ، فائینرینون، ایک نیا غیر سٹیرایڈیل سلیکٹیو ایم آر اے، CKD کے بڑھنے اور قلبی واقعات کے خطرے میں تاخیر کر سکتا ہے، اور اس کے ہائپر کلیمیا کا خطرہ کم ہے۔ اس سے پتہ چلتا ہے کہ فائنرینون روایتی ایم آر اے سے زیادہ محفوظ اور موثر ہے۔

4 بیٹا بلاکرز

بیٹا بلاکرز واحد دوائیں ہیں جن کا گردوں کی ہیموڈینامکس پر براہ راست اثر نہیں ہوتا ہے۔ ایک میٹا تجزیہ جس میں 10 کلینیکل اسٹڈیز شامل ہیں سے پتہ چلتا ہے کہ بلاکرز CKD مریضوں کے قلبی نتائج کو بہتر بنا سکتے ہیں، اور 30 ​​اور 44ml/min/1.73㎡ کے درمیان eGFR والے مریضوں کے لیے بھی موثر ہیں۔ مزید یہ کہ بیٹا بلاکرز گردے کے کام کو خراب کرنے کا سبب نہیں بنے۔ آخر میں، -بلاکرز CKD والے مریضوں میں گردوں کے افعال کو منفی طور پر متاثر کیے بغیر دل کی ناکامی کو روک سکتے ہیں اور ان کا علاج کر سکتے ہیں۔

5 SGLT٪7b٪7b1٪7d٪7di

متعدد مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ SGLT-2i کا CKD مریضوں پر اہم قلبی حفاظتی اثر ہوتا ہے، بشمول eGFR والے مریض 20 سے 30ml/min/1.73㎡ تک۔ اگرچہ کچھ مریضوں کو پہلی بار SGLT-2i لینے کے بعد eGFR میں قلیل مدتی کمی کا سامنا کرنا پڑ سکتا ہے، طویل مدت میں، SGLT-2i eGFR میں کمی کی شرح کو نمایاں طور پر کم کر سکتا ہے، جس کا خطرہ گردوں کی آخری مرحلے کی بیماری کی نشوونما، یا گردوں کی وجوہات سے موت۔

برا واقعہ

HFrEF کے ساتھ CKD کا علاج کرنے والے مریضوں میں عام منفی واقعات میں گردوں کی خرابی، ہائپرکلیمیا، اور ہائپوٹینشن شامل ہیں۔ تاہم، ان منفی واقعات کے خطرے اور مریضوں کو ان کے نقصانات کی نگرانی اور نسخوں کو ایڈجسٹ کرکے کم کیا جا سکتا ہے۔

1 گردے کا کام بگڑ جانا

HFrEF والے مریضوں میں، گردوں کا خراب ہونا (سیرم کریٹینائن میں اضافہ > 0.3 ملی گرام/ڈی ایل) ایک عام رجحان ہے۔ دل کی ناکامیوں کے علاج کے لیے استعمال ہونے والی زیادہ تر دوائیں، جیسے ACEi/ARB، SGLT-2i، اور ARNI، eGFR کو کم کر سکتی ہیں، لیکن یہ تبدیلیاں عام طور پر مریضوں میں ہیموڈینامک تبدیلیوں سے وابستہ ہوتی ہیں اور یہ گردے یا گردوں کو خاطر خواہ نقصان نہیں پہنچاتی ہیں۔ گلوومیرولی طویل مدت کے دوران، گردوں کی بیماری ادویات لینے والے مریضوں کے مقابلے میں زیادہ آہستہ آہستہ ترقی کرتی ہے۔ لہذا، دل کی ناکامی کے علاج کے لئے ان ادویات کو نیفروٹوکسک منشیات نہیں سمجھا جانا چاہئے، لیکن رینل ہیموڈینامک ماڈیولٹر. مندرجہ بالا ادویات کے استعمال کے ابتدائی مرحلے میں، اگر مریض کی کریٹینائن کی سطح تیزی سے بڑھ جاتی ہے، تو گردوں کے خون کی گردش کا اندازہ لگانے اور بروقت مداخلت کے اقدامات کرنے کے لیے رینل ڈوپلر کا معائنہ کیا جانا چاہیے۔

2 ہائپر کلیمیا

ہائپرکلیمیا CKD کے مریضوں میں ACEi/ARB یا MRA کو بند کرنے کی بنیادی وجہ ہے، جس کا تعلق دو اہم عوامل سے ہے: ①ہائپر کلیمیا سے موت کا خطرہ زیادہ ہے۔ ②عام آبادی کے مقابلے میں، CKD کے مریض ہائپر کلیمیا کلیمیا کا زیادہ شکار ہوتے ہیں، جبکہ ACEi/ARB یا MRA کا استعمال اس خطرے کو بڑھا دے گا۔ تاہم، درج ذیل چار طریقوں سے مریض کے ہائپر کلیمیا ہونے کے خطرے کو کم کیا جا سکتا ہے۔

①دوائی کی خوراک کو گردوں کے فنکشن کے مطابق ایڈجسٹ کریں۔ مثال کے طور پر، spironolactone کی خوراک ممکنہ حد تک کم ہونی چاہیے، اور ادویات کی فریکوئنسی کو ہفتے میں 2-3 بار ایڈجسٹ کیا جانا چاہیے، جبکہ خون میں پوٹاشیم کی سطح کو حقیقی وقت میں مانیٹر کیا جانا چاہیے۔ STRONGHF مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ 80 فیصد مریض نسخے کے علاوہ بلڈ پوٹاشیم کی نگرانی کو ایڈجسٹ کرکے MRA استعمال کرسکتے ہیں۔

② پوٹاشیم بائنڈرز کا فعال استعمال، جیسے پیٹیرومر، سوڈیم زرکونیم سائکلوسیلیٹ، اور دیگر ادویات۔ ڈائمنڈ کے مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ پلیسبو گروپ (HR {{0}.63؛ P=0.006) کے مقابلے پیٹیرومر گروپ میں ہائپر کلیمیا کا خطرہ کم تھا۔ ایڈوانسڈ CKD (eGFR=15ml/min/1.73㎡) والے مریضوں میں جو ACEi/ARB تھراپی حاصل کرتے ہیں، Patiromer گروپ میں ہائپرکلیمیا کا خطرہ نمایاں طور پر کم تھا (60 فیصد بمقابلہ 15 فیصد؛ P <0.001)۔

③ SGLT-2i کا استعمال ہائپرکلیمیا کے خطرے کو نمایاں طور پر کم کر سکتا ہے۔ ایک بڑے میٹا اسٹڈی میں جس میں 50،000 مریض شامل ہیں، SGLT-2میں نے ہائپرکلیمیا کے خطرے کو پلیسبو کے مقابلے میں نمایاں طور پر 16 فیصد کم کیا، ہائپوکلیمیا کے خطرے میں کوئی اضافہ نہیں ہوا۔ مزید یہ کہ دل کی ناکامی کے مریضوں میں بھی اسی طرح کے نتائج پائے گئے۔

④ کم پوٹاشیم والی خوراک بھی ہائپرکلیمیا کے خطرے کو کم کر سکتی ہے۔

3 کم بلڈ پریشر

دل کی ناکامی کے مریضوں میں ہائپوٹینشن عام ہے۔ تاہم، دل کی ناکامی کے مریضوں میں ہائپوٹینشن مختلف عوامل کی وجہ سے ہوتا ہے، بشمول سسٹولک فنکشن میں تبدیلی، کم حجم، اور منشیات کے اثرات۔ لہذا، مندرجہ بالا ادویات کا استعمال کرتے وقت، مریض کی طبی تاریخ اور ادویات کے حالات کے بارے میں احتیاط سے پوچھ گچھ کرنا ضروری ہے، جیسے کہ ڈائیورٹکس لینا ہے، اور کیا حال ہی میں اسہال یا پانی کی کمی واقع ہوئی ہے، تاکہ ہائپوٹینشن کی موجودگی سے بچا جا سکے۔ اس کے علاوہ، ہائپوٹینشن کی تاریخ کے ساتھ دل کی ناکامی کے مریضوں کے لئے، نسخے کو احتیاط سے ایڈجسٹ کیا جانا چاہئے.

کس طرح cist کرتا ہےanche گردے کی بیماری کا علاج؟

Cistanche ایک روایتی چینی جڑی بوٹی ہے جو عام طور پر چینی ادویات میں گردوں کی بیماری کے علاج کے لیے استعمال ہوتی ہے۔ سائنسی مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ سیستانچے میں کئی دواؤں کی خصوصیات ہیں جو اسے گردوں کی بیماری کے علاج میں موثر بناتی ہیں۔

سب سے پہلے، cistanche میں امیونوموڈولیٹری اثرات ہوتے ہیں جو مدافعتی نظام کو مضبوط بنانے میں مدد کر سکتے ہیں، جو گردے کی بیماری کے علاج میں اہم ہے کیونکہ اس میں عام طور پر سوزش کا ردعمل شامل ہوتا ہے۔

دوم، cistanche میں قدرتی مرکبات کا ایک گروپ ہوتا ہے جسے phenylethanoid glycosides (PEGs) کہتے ہیں جن میں اینٹی آکسیڈینٹ اور سوزش کی خصوصیات ہوتی ہیں۔ یہ خصوصیات گردے کو آکسیڈیٹیو تناؤ اور سوزش سے بچانے میں مدد کرتی ہیں، جو گردے کے نقصان کی دو اہم وجوہات ہیں۔

آخر میں، cistanche کو cytokines اور chemokines کی پیداوار میں اضافہ کرنے کے لیے دکھایا گیا ہے جو گردوں میں خلیوں کی نشوونما اور تخلیق نو کو فروغ دیتے ہیں، جو گردوں کے کام کو بہتر بنانے میں مدد کر سکتے ہیں۔

مجموعی طور پر، سوجن کو کم کرنے، آکسیڈیٹیو تناؤ سے تحفظ، اور گردوں میں خلیات کی نشوونما اور تخلیق نو کو فروغ دے کر سیستانچ گردے کی بیماری کا ایک مؤثر علاج ہو سکتا ہے۔

حوالہ جات:

1. Enachi S، Schleef M، Hadjseyd CE، et al. کم انجیکشن فریکشن اور دائمی گردے کی بیماری کے ساتھ دل کی ناکامی میں ٹائٹریٹنگ بیماری میں ترمیم کرنے والے علاج میں چیلنجز اور مواقع۔ کر ہارٹ فیل ریپ. 2023 فروری 28۔